彩色经颅多普勒超声血流仪（ＴＣＤ）在急危重症中的应用
西安交通大学医学院第二附属医院急诊科
陈尔秀 潘龙非 裴红红
摘 要
目的：探讨彩色经颅多普勒超声血流仪（ＴＣＤ）在急性脑血管疾病进行脑血流监测的意义。
方法：观察４０例急诊脑血管疾病患者急性期脑血流动态变化规律；观察疾病发展变化与脑血流的关系。
结果：脑梗死组２０例中５例受累血管信号消失，但其余各受检血管的多普勒频移信号良好，１５例受累血管的收缩期血流速度明显降低，低于对侧同名血管收缩期血流速度的１／２～２／３以下；２０例中８例测到受累血管的侧支循环血流。脑出血组２０例中在急性期均可监测到一侧的单只血管收缩期血流速度及平均血流速度增高，血流速度增高在发病后数小时开始，２～７ｄ内达到高峰。
结论：ＴＣＤ为急诊快速筛查脑动脉狭窄提供了可能，为血管狭窄、闭塞的诊断和预防提供一定的客观依据；评价代偿动脉和患侧脑血管血流速度，从功能上反映侧枝血管代偿的实际情况。可对急诊脑出血患者的出血部位进行定位，收缩期血流速度明显增高的多普勒频谱信号的血管，即为出血受累血管；可对脑出血患者进行监护，以确定血管痉挛发展程度，血流速度越来越高，表明出血继续存在。
主题词 脑血管障碍／诊断 超声检查，多普勒，经颅
随着人们生活水平的提高和生活节奏的改变，被称为“富贵病”的“三高症”（即高血压、高血糖和高血脂），已变得非常普遍。因“三高症”导致的心脑血管病发病率和病死率逐年上升。急性脑血管疾病又称脑血管意外、脑卒中或中风，系脑部或支配脑的颈动脉疾病引起的脑局灶性血液循环障碍，导致急性或亚急性脑损害症状。其临床表现特点是脑受损症状为局灶性，且与受损血管的血液供应分布有密切关系。急性脑血管疾病是一种严重危害人体健康的疾病，与肿瘤、心血管疾病为人类目前三大死亡原因之一，也是急诊科接诊及抢救病死率最高的疾病之一。由于经颅多普勒超声血流仪无创、床旁、适时、安全可靠，操作简便，可直接反映脑血管的血流动力学状况，对急性脑血管疾病危重症患者而言具有一定的临床优势，有其独特的临床应用价值。现将经颅多普勒超声血流仪用于急性脑血管疾病检测应用情况总结如下。
资料与方法
１ 一般资料 选取２０１１年１～７月在我院急诊抢救室及ＩＣＵ住院治疗的自发性大脑半球脑出血及急性大脑中动脉供血区梗死患者。病例入选标准：①入选病例均符合１９９５年第四届全国脑血管学术会议规定的脑出血及脑梗死诊断标准，入院后经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证实。②均为首次发病，且在发病后２４ｈ内入院。③脑出血为脑实质出血，且为幕上出血，其出血量均超过３０ｍｌ以上者。脑梗死，为前循环脑梗死。④住院天数一般不少于７ｄ。排除标准：①严重心血管功能障碍（严重心律失常及严重充血性心力衰竭），严重肺功能障碍（严重呼吸衰竭）、严重肾功能衰竭（严重代谢性酸碱平衡紊乱）。②排除严重颞窗透声不良的患者。③排除短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）。共检测４０例急性脑卒中患者。脑出血组：共２０例，男１２例，女８例，平均年龄５５．６±２３．４岁。脑梗死组：共２０例，男１１例，女９例，平均年龄６５．６±１８．２岁。
２ 监测方法
2.１仪器（经颅多普勒超声血流仪）：采用深圳德力凯公司生产的ＥＭＳ－９数字化彩色经颅多普勒超声诊断仪。监测体位：安静状态下，患者平卧于水平的床面上。监测时间：选择急性脑卒中患者共４０例，对患者发病２４ｈ、第７２ｈ及第７ｄ进行ＴＣＤ检测，对脑血流动态变化进行观察。
2.2 监测方法与参数：采用深圳德力凯公司生产的ＥＭＳ－９数字化经颅多普勒超声诊断仪，２ＭＨｚ脉冲式探头，由一名ＴＣＤ医师经颞窗常规检测患者双侧大脑中动脉主干Ｍ１段（深度：５５～６０ｍｍ、取样容积：２０ｍｍ）、双侧大脑前动脉Ａ１段（深度６２～７０ｍｍ、取样容积２０ｍｍ）及双侧大脑后动脉Ｐ１（深度６５～７０ｍｍ、取样容积２０ｍｍ），记录各血管收缩期峰值流速（Ｖｓ）、舒张期末流速（Ｖｄ）、平均血流速度（Ｖｍ）和搏动指数（ＰＩ）及血管的频谱形态；其中Ｖｍ＝（Ｖｓ＋２Ｖｄ）／３；ＰＩ＝（Ｖｓ－Ｖｄ）／Ｖｍ。选择每条血管的最佳信号并记录各检测血管的Ｖｓ、Ｖｍ、Ｖｄ、ＰＩ。数据的采集一般取ＴＣＤ诊断仪自动计算显示的参数，但当部分病人信号较弱，采用ＴＣＤ诊断仪提供的人工测量方法测定Ｖｓ和Ｖｄ，并由仪器自动计算出Ｖｍ、ＰＩ。
结 果
１ 脑梗死组
1.1 ２０例中５例受累血管信号消失，经颅多普勒频谱图像缺如，但其余各受检血管的多普勒频移信号良好；１５例受累血管的收缩期血流速度明显降低，低于对侧同名血管收缩期血流速度的１／２～２／３以下，与健侧相比两侧血流速度明显的不对称。当患侧ＭＣＡ无血流信号或ＭＣＡ的ＳＰＶ持续﹤４０ｃｍ／ｓ时，提示病情加重或预后不良。
1.2 ２０例中８例测到受累血管的侧支循环血流。侧支循环血流一般在缺血性脑卒中急性期发作后数小时到数天内可检测到，尤其是在恢复期内能检测到良好的侧支循环血流的经颅多普勒频谱图像。
1.3 2０例均伴有脑动脉硬化的经颅多普勒频谱图像，如收缩峰圆钝，Ｓ２峰大于Ｓ１峰，Ｓ１峰与Ｓ２峰融合，ＰＩ、ＲＩ及Ｓ／Ｄ指标增高，舒张末期血流速度降低。该频谱图像出现在所有未被受累血管之中。
２ 脑出血组
2.1 ２０例中在急性期均可监测到一侧的受累血管收缩期血流速度及平均血流速度明显增高，血流速度增高在发病后数小时开始，２４～７２ｈ内达到高峰。
2.2 ２０例中１３例在健侧或同侧未受累血管的频谱图像上可出现脑动脉硬化的经颅多普勒频谱图像，脉动指数增高。
讨 论
缺血性脑卒中是急诊接诊抢救较多的急性脑血管疾病之一，以往主要是依据临床症状及体征，头颅ＣＴ及头颅ＭＲＩ、脑血管造影进行诊断。头颅ＣＴ及头颅ＭＲＩ主要通过脑实质的形态学变化对脑梗死提供诊断。头颅ＣＴ等不失为脑梗死的一个较好的诊断方法。但是，由于受到梗塞血管的部位、程度等影响，其对脑梗死的诊断常受脑梗死后的时间影响，一般而言，在急性期既发病２４～４８ｈ内，由于脑实质变化尚不明显，ＣＴ或ＭＲＩ常呈正常影像。脑血管造影虽能正确地显示脑梗死的病变部位，对脑梗死诊断较为准确，但由于其创伤性大，危险性较大，设备条件要求较高，其临床应用常受到限制。而应用经颅多普勒检测，因为可以直接反映脑血管的血流动力学状况，观察侧枝循环开放情况，因而对缺血性脑卒中有其独特的临床应用价值。
出血性脑卒中也是急诊接诊抢救较多的急性脑血管疾病之一，由于其临床症状及体征明显，一般来说临床诊断并不十分困难，但在急性期主要是鉴别急性脑血管意外是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中，这两者对临床诊治及预后的判断十分重要。应用经颅多普勒检测，通过受累血管血流信号、血流速度的变化，即可进行明确区分。此外，在出血性脑卒中应用经颅多普勒检测，除了可以对出血部位进行定位，还可以进行监护，以确定血管痉挛发展程度。
侧支循环的建立是动脉闭塞的继发效应。通过评价代偿动脉和患侧ＭＣＡ 的血流速度，从功能上更能反映侧枝循环代偿的实际情况。
综上所述，ＴＣＤ作为无创检测颅内动脉血流动力学状态的可靠方法，已经成为急性脑血管疾病诊断、监护与科研的重要手段，为急性脑血管疾病的诊断和研究开辟了新的途径。就目前所查资料，国内少有医院在急危重症中实施ＴＣＤ监测。因此，探索在急危重症中ＴＣＤ的技术具有重要意义。急诊ＴＣＤ的投入使用对早期协助诊断急性脑血管病及对重症监护工作的进行提供了一定技术依据。在急诊科开展ＴＣＤ技术，将更好的为临床工作者提供相关有价值的指标，能够更好的指导医疗行为，也可更好的提高诊疗效果，为脑血管疾病患者急性期的控制及脑血流的变化提供科学依据。
原文来源：陕西医学杂志２０１３年４月第４２卷第４期
