【节选】中国神经外科重症管理专家共识（2020版）
参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。根据各级医院的具体情况，建议参考如下配置方案：（1）一般配置：带有心电图、呼吸频率、血压、氧气饱和度模式的联网多功能监护仪以及可扩展其他功能的插口，带有呼气末二氧化碳浓度（etCO2 ）和有创压力监测模块，中心氧供及负压吸引系统，呼吸机，转运呼吸机，输液泵，注射泵，除颤仪，心电图机，排痰仪，胃肠营养泵，间歇充气加压泵，低温设备，血气分析仪和多功能气垫床等，相关科室应能够提供床旁X线拍片及相应微生物学实验室检查等。（2）神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒超声、24h脑电监测仪器和量化的脑电双频指数（BIS）仪等。（3）可选配置：纤维支气管镜、超声设备、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪、血液净化及相关神经康复设备等。包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射以及语言能力（运动性、感觉性）等。颅脑损伤应详细记录头部特征性体征（熊猫眼征、battle征），开放性颅脑损伤应查伤口开放程度、污染情况，评估出血量及脑脊液漏情况，要特别注意多发伤，尤其是颈椎和胸部，脑血管病还应动态评估患者的神经功能状态。颅内压（intra cranial pressure，ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病等均可导致脑组织移位或继发缺血、缺氧性改变，进而颅内压增高。部分病理状态下可为颅内压降低。颅内压异常与临床预后息息相关。颅内压监测与管理是神经重症患者临床救治的核心内容。有创颅内压监测是目前的主要方法，研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究，本共识借鉴相关资料并作相应推荐。（1）正常颅内压参数及异常颅内压分级：成人静息状态下正常颅内压为5.26~15.00mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平卧位时颅内压持续超过15 mmHg定义为颅内压增高。颅内压增高的临床分度为：轻度15~20mmHg；中度21~40mmHg；重度>40mmHg。持续颅内压<5.26mmHg被称为低颅内压。（2）颅内压监测指征：①创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）：推荐A.可挽救生命的TBI（GCS 3~8分）；颅脑CT影像学异常（颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压）的患者；B.CT正常的重型TBI患者入院时有2个或2个以上的以下特征，应行颅内压监测：年龄>40岁，收缩期血压<90mmHg，单侧或双侧肢体运动障碍。②脑出血：大量出血（>30ml）的脑出血患者，尤其是幕上脑出血破入脑室的患者，可以进行颅内压监测下的引流。③中枢神经系统特殊感染及细菌感染：尤其是GCS≤8分，病情进行性加重，必要时可以进行颅内压监测。④自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）：Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级蛛网膜下腔出血；尤其是合并占位效应的脑内血肿、水肿、脑梗死、急性脑积水时；未行外科治疗的动脉瘤患者如进行脑室外引流有诱发二次出血的风险。⑤其他需要进行持续颅内压监测的神经重症患者。（3）颅内压监测的方式：有创颅内压监测探头的放置位置有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。目前，脑室内及脑实质内放置探头最为常用。脑室探头可同期释放脑脊液降低颅内压；脑实质微探头监测应置入皮质下或者骨板下至少2cm。颅内压监测探头置入后要严格管理维护，避免脑脊液漏及感染，留置时间建议7~14d。无创颅内压监测方法的准确性及可靠性仍有待循证医学的研究以及设备和技术改进。（4）颅内压和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）目标：ICP/CPP目标导向性治疗与良好转归关系密切，CPP < 50mmHg导致脑缺血的发生率增加，CPP > 70mmHg急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生率增加，建议颅内压治疗目标控制在5.26~22.00mmHg之间，建议CPP的管控目标60~70mmHg，SAH的患者CPP可以适当稍高。3．经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）监测：TCD用于脑血流及脑血管痉挛的监测，评估脑血管反应性和脑自主调节平均流速（FVm）变化，FVm随血管收缩而增加，随血管扩张而减少，可直接评估血管反应性，TCD因受颞骨窗的限制，10%~15%的患者不能准确监测，当然，TCD也有高度操作者依赖性，对去骨瓣的患者多普勒超声技术则可直视下大致观察颅内的正常结构及病变结构，同时测量大动脉起始端FVm。4．脑电图（electroencephalography，EEG）监测：脑电图监测是神经疾病患者的常用监测技术，可以帮助判断脑功能和神经损伤程度，早期判断SAH患者血流灌注情况，尽早发现脑血管痉挛，识别癫痫及非惊厥性癫痫持续状态（non convulsive epilepsy，NCSE）；同时监测镇静，评估昏迷程度。但临床症状与脑电图未必完全同步。连续多次监测脑电图可作为预后状态判断的重要指标，脑电图频率由慢变快且波幅由低变高，慢活动减少，说明预后良好；否则，波幅降低或变为电静息者，慢活动持续不变，预后不良。脑的生理、病理及代谢机制极为复杂，尤其在病理的情况下，除了以上监测技术外，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉血氧饱和度监测及微透析技术的应用，床旁移动CT以及超声等神经影像学监测在神经重症医学领域的应用越来越广泛。这些监测手段可以帮我们了解脑内局部或者整体的病理生理变化，但是单技术或者多参数监测技术的意义和价值尚需更多的循证医学证据。
【来源】《Neurosurgery》
