作者：刘玉梅 刘蓓蓓 孟秀峰 杨洁 李景植 李响 焦力群 华扬
摘自：中国脑血管病杂志2014 年8 月18 日第11卷 第8期
摘要: 目的分析颈动脉内膜切除术( CEA) 治疗颈动脉次全或完全闭塞术中超声监测血管结构、血流动力学改变与手术再通的相关性。方法回顾性纳入2005 年1 月—2014 年1 月在首都医科大学宣武医院经DSA 确诊为颈动脉闭塞性病变，并接受CEA 治疗的患者共107 例。根据术中
超声检查结果，分为血流再通组86 例和未通组21 例。对比分析两组患者术前及术中大脑中动脉的血流速度及搏动指数，记录术中颈动脉血管异常、血管残余狭窄率、再通患者病变血管内径及血流速度及搏动指数。结果( 1) 颈动脉再通患者术中与术前患侧MCA 的收缩期峰值流速( PSV) 分别为( 82 ± 32) 和( 60 ± 17) cm/s，平均流速( MV) 分别为( 50 ± 19) 和( 42 ± 13) cm/s，血管搏动指数( PI) 分别为0. 97 ± 0. 25 和0. 67 ± 0. 14，术中较术前明显升高，差异均有统计学意义( 均P ＜ 0. 01) ; 未通患者术中与术前MCA 的PSV 分别为( 46 ± 20) 和( 63 ± 21) cm/s，EDV 分别为( 24 ± 13) 和( 34 ± 12) cm/s，MV 分别为( 32 ± 16) 和( 44 ± 15) cm/s，术中均较术前明显降低，差异均有统计学意义( 均P ＜ 0. 01) ，但PI 术中与术前比较差异无统计学意义( 0. 70 ± 0. 18 和0. 67 ± 0. 15，P = 0. 317) 。( 2) 再通组病变血管内径术中较术前明显增宽［( 3. 4 ± 0. 9) 和( 0. 6 ± 0. 4) mm，P =0. 000］。术中超声检查发现再通者86 例中血管结构轻度异常13 例，未再通者均为血管结构显著异常。结论术中颈动脉超声结合经颅多普勒超声监测脑血流，可有效判断颈动脉血管结构及脑血管血流动力学的改善程度，及时指导术中二次修复。
关键词: 颈动脉疾病; 颈动脉狭窄; 颈动脉内膜切除术; 术中超声评估
颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄的“金标准”手术方式，可有效预防卒中的发生。针对颈动脉狭窄患者的CEA 研究表明［1-2］，术中采用经颅多普勒超声( TCD) 联合颈动脉超声不仅可以实时监测脑血流改变，还可及时发现术中颈动脉结构异常，指导手术二次修复，有助于降低围手术期卒中的发生。而对于颈动脉闭塞性病变的CEA 手术疗效尚存争议［3-4］，有关这类病变术中血管结构改变的研究报道较少。笔者采用颈动脉彩色多普勒血流显像( color Doppler flow imaging，CDFI) 联合TCD，回顾性对颈动脉闭塞性病变实施CEA 术的患者血管结构改变及脑血管血流动力学变化进行综合评估，分析其与手术再通的相关性。
1 对象与方法
1. 1 对象
连续收集2005 年1 月—2014 年1 月收住于首都医科大学宣武医院神经内外科可疑前循环缺血性脑血管病601 例患者的临床资料，其中包括部分血管中度狭窄( 狭窄率50% ～ 69%) 进展为重度狭窄或闭塞的患者，筛选经血管超声检测及DSA 检查确诊为颈动脉狭窄率为95% ～ 99% 及颈动脉闭塞，并接受CEA 治疗的患者共107 例，其中男97 例，女10 例，平均年龄( 61 ± 9) 岁。临床表现为短暂性脑缺血发作61 例、卒中44 例、无症状者2 例。排除与纳入标准见文献［5］。
1. 2 研究方法
根据术中超声检查，将颈动脉病变分为血流再通组86 例及未通组21 例。分析两组患者术中超声监测的血管结构及血流动力学变化特征及与CEA 再通的相关性。
根据DSA 结果，将107 例患者分为颈动脉次全性闭塞( non completed carotid occlusion，NCCO )( 63 例) 和完全性闭塞( completed carotid occlusion，CCO) ( 44 例) 。CCO 特征为颈动脉超声未显示血流信号及DSA 未见责任血管显影。NCCO特征为:( 1) 颈动脉极重度狭窄( 狭窄率95% ～ 99%) ，有线样征; ( 2) 对比剂消失延迟［6-7］。
1. 2. 1 超声检查方法: 术中彩色多普勒超声诊断仪采用美国GE 公司生产的Logic-e，选择5. 0 ～12. 0 MHz 线阵探头，将探头置于无菌套内，在CEA术中颈动脉缝合后置于颈动脉表面进行检测。记录手术部位颈动脉内膜切除下缘( 颈总动脉) 、中段( 颈动脉球部Bulb) 、上缘( 颈内动脉) 的血管内径、残留内膜及斑块大小。记录上述对应部位的收缩期峰值流速( PSV) 、舒张末期流速( EDV) 、平均流速( MV) 、搏动指数( PI) ，评估血管是否发生残余狭窄及其狭窄程度。
TCD 采用德国EME 公司生产的8080 或深圳德力凯公司生产的EMS-9PB 经颅多普勒超声仪，1. 6 MHz 探头及监测头架，对双侧大脑中动脉
( MCA) 进行脑血流实时监测。
1. 2. 2 手术方法: 动脉闭塞病变的血管再通治疗包括单纯CEA、CEA 联合动脉导管取栓术及CEA 联合颈动脉支架置入术( CAS) 治疗。手术均由神经外科医师完成。根据Panneton 等［8］的报道，将CEA 术中血管结构超声检测结果分为3 种类型: 正常、轻度异常( 不影响血流动力学的小斑块残留、部分颈外动脉残余狭窄、较小的内膜活瓣未造成明显血管狭窄) 和显著异常( 存在明显的血管残余狭窄致血流动力学异常、血栓形成、术中夹层发生等) 。
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