摘自：中风与神经疾病杂志 2017年2月 第34卷 第2 期 • 165
作者：丁明岩， 郭蓉， 朱芳，陈晓红
偏头痛是以中-亘度头痛为特点的侵性神经系统疾病， 发病时可伴丧光、心悸、恶心及呕吐，其患病率呈上升趋势， 可严重影响忠者的生活和工作， 超过1 /2 的您者的头痛会影响工作或学习， 近1/3 的忠者可因头痛而缺工或缺课。世界卫生组织( WHO) 发布的2001 年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(Year'vedwith Disahility，YLO ) 进行排列， 偏头痛位列前20 位， 并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，主运同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。
长期以来， 我国广大医务人员针对偏头痛开展了不少的基础和临床研究，为减轻疾病痛苦、减少疾病负担做出了很大的努力 。目前越来越多的研究证据表明， 偏头痛和卵圆孔朱闭( PFO) 之间存在着密切联系。本研究主要通过cTTE及cTCO 试验共同判断偏头痛患者中右向左分流的发生率，以及心脏发泡试验对偏头痛的病因学方面的诊断价值。
l 资料与方法
1. 1 研究对象2015 年2 月- 2016 年l 月在我院神经内科门诊确诊并治疗的偏头痛忠者112 例。男50 例， 女62例， 年龄17 -54 岁， 平均( 38.2 ±11.7 ) 岁。入选标准·符合偏头痛诊断标准，行病史采集、体格检查、头部CT 检查、心电图检查、超声心动图检查，排除高血压、糖尿病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏血栓以及图像质E不理想的恋者; 对照组85 人: 按照年龄性别匹配的方法;选择本院工作人员和其他志l患者， 无头痛病史，无反常栓寨病史、无严重的心律失常及先天性心脏病病史。
1. 2 仪器西门子SC2000 型心脏彩色多普勒超声成像系统， 探头频率1 - 5 MHz;经颅多普勒超声仪然型号为德力凯9PB,探头频率为2.0 MHz 。
1. 3 图像采集
1. 3.1 心脏常规超声检查及cTTE 试验静脉穿剌(左上肢肘正中静脉)建立输液通道，行常规超声心动图检查。在穿刺处连接发泡装置， 分别进行平静及Valsalva 动作时快速注入造影剂即激活盐水后(混有气泡和少量血液的生理盐水) ， 右心系统充满微气泡信号后3 个心动周期内左心房内出现微气泡数量。经胸壁超声心动阁右心声学造影阳性标准,右心系统充满徽气泡信号后3个心动周期内观察到左微气泡信号为大量分流(见图1 ) 。
1. 3 . 2 经颅超声多普勒发泡试验(cTCO) 保留上述静脉穿刺(左上肢肘正中静脉)输液通道， 患者处于仰卧位，头部轻轻抬起， 调节探头处于最佳位置: 将探头放在颞窗，用于检查颅内血管、采用多通道TCD技术，可同时探测多个深度和多条血管。调节合适的取样容积和探测深度。首先要准备在进行一次标准的Valsalva动作时快速注射造影刑(混有气泡和少在血液的生理盐水) 。根据分级E表对栓子数和"雨帘~ "进行量化分级。TCD 装置就可在脑部探测到微泡信号。并可根据微泡的数在判断分流程度 . 少量( 1 - 9 个微泡)、中等量( 10 - 20 个微泡)和大量( > 20 个微泡) (见图2 ) 。
1. 4 统计学分析采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析， 对cTCO 和cTTE 两种技术检测PFO-RLS的阳性率比较采用计数样本卡方检验。以( p <0. 05 ) 为差异有统计学意义。
2 结果
2 . 1 偏头痛组cTTE 与正常对照组cTTE右向左分流( RLS) 阳性率比较偏头痛组与正常对照组阳性率存在差异， 差异有统计学意义( P<O.O I ) (见表1 ) 。
2 . 2 偏头痛组cTTD与正常对照组cTCD右向左分流( RLS) 阳性率比较偏头硝组与正常对照组阳性率存在差异， 差异有统计学意义( P<O.O I ) (见表2 ) 。
2.3 偏头痛组cTTE 与cTCD 右向左分流( RLS) 阳性率比较cTTE 与cTCD 组阳性率存在茬异，差异有统计学意义(p <0. 05) (见表3 ) 。
3 讨论
人体存在右向左分流的可能机制为卵圆孔未闭及肺动静脉通道的存在。其中卵圆孔是胎儿血液循环的一个必需通道， 一般在1 y 内达到解剖结构上的闭合， 年龄大于3 岁的幼儿仍不闭合称为卵圆孔未闭( PFO) 。卵圆孔未闭是目前成入中最为常见的先天性心脏异常， 在成入中忠病率约为25 % 。肺动静脉通道是罕见的肺部血管畸形，由各种不同大小和不等数目的肺动脉和静脉直接连接。常见者动脉l支、静脉2 支。二者之间不存在毛细血管床。主要病理生理是静脉血从肺动脉分流入肺动脉，本病多见于青年，分流量小者可无症状，仅在肺部X线检查时发现。分流量大者可出现活动后呼吸急促、紫绀.但多在儿童期出现，偶见於新生儿， 本病的发病率极低。
偏头痛是一种慢性疾病，影响了约6% 的男性和15% -18%的女性。近来关于偏头痛与民LS 的研究成为热点。
PFO 是否具有l临床意义和治疗价值的前提是PFO 是否存在RLS 以及分流量大小。PFO 引起偏头痛的机制尚不完全清楚， 主要有以下几科学说: ( ú ‘反常栓怒"是指原本沉积在
肺内的微血校可以通过卵困孔进入体循环或脑血管中， 从而引起头痛发作ω ; (2 ) 由于卵困孔朱闭，右向左分流， 使血液循环中血管活性物质(如5 4.主色胶)不经肺代谢而进入体循环. j造成物质浓度增高， 引起头痛[叫; (3) Nozari 等(1 1) 通过动物实验研究发现.PFO 的右向左分流还能引起皮质扩布性抑制， 进而引起偏头痛先兆的产生。用于检出PFO--RLS 的技术方法有多种， 如心脏彩色多管勒血流成像、经食管超声心动图( TEE)i在影(cTEE) 、cT四、cTCD 以及心腔内超声心动阁j在彤I12· lGe 是E 以上所有方法中. TEE 被公认为是从解创形态结构方面诊断PFO 的公佳方法， 而cTCD 发泡试验是诊断fRLS 最敏感的方法。然而， cTCD 检查难以判断到达颅脑微泡的来源。因为进行声学造影时， 进入动脉系统的微泡除了来自PFO 以外， 还可能来自于肺循环[17 ， 1 苗， 所以cTC D 在诊断PFO -RLS 特异度方面存在不足。正是由于cTCD 试验仅仅能提供人体存在右向左分流，但不能确定分流部位是心脏水平还是肺动静脉之间存在交通， 而心脏发泡试验能够提供准确的分流部位，对指导治疗提供更加精确的帮助。虽然目前仍以TEE j往彤作为诊断PFO 以及PFO-RLS 的金标准。但是cTEE 与cTTE 相比， 前者属于微创检查， 在患者的接受程度、临床普及程度以及敏感性( Valsalval 动作配合不足、禁
食、局部麻醉药物的使用以及食管超声探头频率等等因索使得左心房气泡显影效果不充分等)方面远远不如cTTE. 近年来随着超声技术的不断发展，经胸超声在二维成像分辨率
和声学泡影效果方面较以往明显提高，使cγfE 对PFO巩LS的检出率较以往明显增加[19.2Q]。cγfE 检查对PFO巩LS 的检出效率不亚于cTEE . 在本研究中， 纳入了112 例偏头痛患者. cTTE 试验中发现RLS 的阳性率在偏头痛组为58 % ， 与西方国家报溢的4 1 % -72 % 相{以; cTCD 试验中发现RLS 的阳性率在偏头痛组为48% 。两者的检出率均明显高于正常对照组， i，旦两项检查方法的阳性率相差较为明显。分析其中原因考虑为心脏发泡试验能够更加亘观、真实地观察到心脏房间隔水平的右向左分流的情况。而cTCD 试验患者均采用仰卧位， 当受检患者存在右向左分流时， 微泡从右房直接进入在房而不经过肺循环滤过，再从左房到左室进入主动脉， 再从主动脉3 个分支进入体循环及脑部动脉血管中， 如果患者存在颈部或外周血管疾病及血管吻合支数量较多、RLS 分流数量较少的情况下， cTCD 的敏感性就会受到影响， 导致RLS 的阳性率降低。另外本试验中忠者均采用仰卧位，也有可能对cTCO 的结果造成影响，其原因可能为右向左分流的气泡由于体位的原因导致进入颅脑内血管中的气泡数量减少甚至消失， 使得cTCO 仪器检测不到颅内血管中气泡的存在。但迄今为止， 国内外对PFORS的诊断方法并无统一的认识和规定， 寻找和明确何种检查技术方法更简便易行、诊断率更高， 通过更多的数据资料积累和萎王军分析，取得共识、统一技术方法标准无疑具有重要的临床意义和实用价值。下一步我们考虑改变患者的体位，如采用座位或左侧卧位来观察cTCO 试验的结果， 并与cγfE 试验结果作进一步对比。
综上所述， c'rI'E 对偏头痛患者存在RLS 的检出率较为敏感，敏感性高于cTCO ， 且方法简便易行， 对偏头痛患者的病因学诊断提供帮助，以便指导此类患者的下一步治疗。
