摘自：宁夏医科大学学报  第38 卷10 期 2016 年10 月

作者：陈景云1， 张晨1， 潘宗1， 董亮艳1， 吴艳华1， 王伟2， 刘文庆2
（1.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经电生理室，银川750002；
2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经外科，银川750002）

摘要：目的探讨应用经颅多普勒超声（TCD）在颈动脉内膜剥脱术（CEA）围手术期中对脑动脉常规检查及术中监测脑血流动力学改变的意义。方法对26 例神经外科CEA 患者根据交通动脉情况分成4 组：开放组、不开放组、潜在开放组和无潜在开放组，进行术前TCD 检测，术中TCD 监测及术后TCD 复查。对术前压颈试验与术中实验性夹闭颈总动脉（CCA）不同时间各组大脑中动脉（MCA）的收缩期峰值血流速度（PSV）进行配对t 检验。结果①术前TCD 对颅内交通动脉开放情况进行评估：19 例颈动脉重度狭窄患者中有交通支开放的14 例（73.6%），无交通支开放的5 例（26.3%）；7 例颈动脉中度狭窄患者中交通支潜在开放的5 例（71.4%），无交通支潜在开放的2 例（28.6%）。②术中不使用转流的TCD 血流动力学评估：26 例患者压颈即刻与压颈后1min、夹闭CCA 即刻与夹闭CCA 后3min 比较，MCA 的PSV 均出现血流速度回升（P<0.05）。③术中脑血流过度灌注的TCD 评估：7 例患者在剥脱手术完成并开放夹闭的CCA 时，术侧MCA 的PSV 出现明显增快，采取半夹闭CCA 并断续开放，同时降低患者血压，MCA 的PSV 降低。④术后TCD 复查及随访：26 例CEA 患者术后TCD 显示颅内血流明显改善的17 例，术前所有开放的前、后交通支关闭。26 例患者术后随访均未出现明显的临床症状。结论应用TCD 对CEA 患者围手术期进行监测，可评估术前侧支开放情况、术中血流动力学变化及术后手术效果，减少手术并发症；术中不使用转流术，也可获得良好手术效果。

关键词：经颅多普勒超声；脑血流动力学；颈动脉内膜剥脱术

中图分类号：R543.4 文献标识码：A DOI：10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2016.10.008

颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性脑卒中的最常见病因。有报道，缺血性脑卒中30% 是由颈动脉病变引起的[1]。而颈动脉重度狭窄主要原因是动脉硬化斑块形成，以中老年人多见。采用颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）取出颈部血管内的斑块，解除由于斑块造成的颈部血管中、重度狭窄，改善脑缺血状态，是公认的预防缺血性卒中的手段[2]。但为降低手术风险，减少术后并发症的发生，对患者脑血流动力学变化进行监测与评估就显得尤为重要；国外推荐经颅多普勒超声（TCD）监测或脑电图（EEG）可与残端压联合用于CEA 术中[3]。本研究采用TCD 对CEA 患者术前、术后脑动脉侧支开放情况及术中脑血流动力学变化进行综合评估，探讨TCD 在CEA 患者围手术期脑动脉常规检查及术中脑血流动力学监测的意义。

2013 年10 月-2015 年2 月我院神经外科收住需行CEA 手术患者26 例。男20 例，女6 例；年龄45~78 岁，平均年龄67 岁；病程2 周~2 年。临床表现为一侧颈内动脉系统短暂性脑缺血发作（TIA）14 例（54%）；一侧肢体无力、不完全失语6 例（23%）；头痛为主者6 例（23%）。实施CEA手术26 例次，左侧17 例次，右侧9 例次。所有患者术前经TCD、超声科颈部血管彩色多普勒血流显像（CDFI）与颈动脉数字减影血管造影（DSA）确诊为症状性颈内动脉（ICA）或（和）颈总动脉（CCA）中、重度狭窄，重度（70%~99%）狭窄19例；中度（50%~69%）狭窄7 例。26 例次手术中均施行患侧大脑中动脉（MCA）监测。

1.2.1 检查仪器TCD 常规检查采用深圳德力凯EMS-9PB 经颅多普勒超声检测仪，1.6MHz 脉冲多普勒探头；术中监测超声仪同上，带有监护头架，1.6 MHz 脉冲波监测探头。

1.2.2 术前常规检查及对前、后交通支的评估

1.2.2.1 TCD 常规检查方法嘱受检者仰卧及侧卧位，安静状态下使用1.6MHz 脉冲波探头经

颞窗和枕窗检测。经颞窗检测双侧MCA、大脑前动脉（ACA）、颈内动脉末端（TICA）、大脑后动脉（PCA）；经枕窗检测双侧椎动脉（VA）及基底动脉（BA）。所有检测血管记录血流方向、血流速度、搏动指数（PI）频谱形态等血流动力学参数[2]。必要时做颈动脉压迫试验，观察患侧MCA 血流动力学变化，判断有无交通支开放。

1.2.2.2 前交通支开放、潜在开放及关闭诊断标准开放：①患侧MCA 呈低搏动性血流频谱改变；②压同侧颈总动脉（CCA），患侧MCA 血流速度不降低，压对侧CCA 时，患侧MCA 血流速度明显降低；③对侧ACA 血流速度代偿性增快，患侧ACA 血流方向逆转。潜在开放：压对侧CCA时，患侧MCA 血流速度增快。关闭：术后复查患侧大脑前动脉血流方向恢复正常为前交通动脉关闭。

1.2.2.3 后交通支开放、潜在开放及关闭诊断标准开放：①患侧PCA 血流速度明显增快；②

VA-BA 血流速度增快。潜在开放：压患侧CCA时，患侧PCA 血流速度增快。关闭：术后复查PCA 流速下降至正常，两侧对称，为后交通动脉关闭。

1.2.3.1 术中监测方法患者麻醉后手术体位，于头部固定术中监测头架，将监测探头固定于术侧颞窗，对术侧MCA 进行单通道单深度监测。记录MCA 血流频谱， 测量MCA 峰值血流速度（PSV）。

1.2.3.2 术中转流术的TCD 评估标准当术中首次试验性夹闭患侧CCA 时，立刻测量MCA 的

PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 较夹闭前基础流速下降40%~50%就应采用转流术；如TCD 提示MCA 的PSV 下降小于夹闭前基础流速的40%，则不需要术中使用转流[4]。

1.2.3.3 术中过度灌注的TCD 评估标准当术中完全开放患侧夹闭的颈动脉时，立刻测量MCA 的PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 较夹闭前基础流速增高150%，则有可能出现颅内血流过度灌注现象[5-6]。

使用SPSS 13.0 统计软件进行分析，对术前压颈前后与术中实验性夹闭CCA 不同时间各组

MCA 的PSV 值进行配对t 检验或两独立样本均数的t 检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2.1 CEA 患者术前TCD 对颅内交通动脉开放的评估结果19 例颈动脉重度狭窄患者中有前交通支和患侧后交通支开放者14 例（73.6%）（开放组），无前交通支或患侧后交通支开放者5 例（26.3%）（不开放组）。7 例颈动脉中度狭窄患者有前交通支和后交通支潜在开放者5 例（71.4%）（潜在开放组），无交通支潜在开放者2 例（28.6%）（无潜在开放组）。

2.2 CEA 患者术中不使用转流的TCD 血流动力学评估结果开放组、不开放组、潜在开放组术前压颈试验与术中实验性夹闭CCA，随着阻断血流时间的延长，压颈即刻与压颈后1min、夹闭CCA 即刻与夹闭CCA 后3min 比较，MCA 的PSV 均出现血流速度回升（P<0.05），有2 例无潜在开放者未做统计检验，其术前压颈即刻和压颈1min，MCA 的PSV 均值分别为41.58 和45.73cm·s-1；术中夹闭CCA 即刻和CCA 夹闭后3min，MCA 的PSV 均值分别为40.11 和44.23cm·s-1，见表1、图1（封4）。19 例颈动脉重度狭窄患者中有5 例患者术前压颈试验前、后与术中实验性夹闭CCA 前、后MCA的PSV 分别下降42.3%和44.8%，在持续压颈1min 与持续CCA 夹闭3min 后，MCA 的PSV 分别下降38.2%和39.7%（下降小于夹闭前基础流速的40%），故术中未使用转流术。而且，术前压颈试验与术中实验性夹闭CCA 比较TCD 对其脑血流的监测显示：压颈即刻与CCA 夹闭即刻的PSV 比较、压颈1min 后与夹闭3min 后PSV 比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表2

​经颅多普勒超声对颈动脉内膜剥脱术围手术期脑血流的评估与应用_陈景云.pdf