摘自：中国实用神经疾病杂志２０１７年１２月第２０卷第２４期
作者：宋彬彬 段智慧 杜艳娇 王瑞琼 商丹丹 李 丽
【摘要】 目的 对比增强经颅多普勒和经胸超声心动图声学造影对于不明原因中青年脑梗死患者右向左分流的诊断价值，探讨对于不明原因中青年脑梗死患者ＲＬＳ的诊断方法。方法 选取２０１５－０１—２０１７－０９洛阳市中心医院收治的不明原因中青年脑梗死患者１６６例，以激活生理盐水作为造影剂，选取肘前静脉注射，并结合Ｖａｌｓａｖａ动作，所有患者均同时进行ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ，诊断是否存在ＲＬＳ，依据静息状态和Ｖａｌｓａｖａ动作是否存在分流分为固有型分流和潜在型分流，如果固有型分流Ｖａｌｓａｖａ动作后等级增高，则采用增高后的等级。结果 １６６例患者中ｃＴＣＤ检测出ＲＬＳ ８０例（４８．１９％），ｃＴＴＥ检测出ＲＬＳ ６８例（４０．９６％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＣＤ静息状态下检测出ＲＬＳ ２７例（１６．２７％），Ｖａｌｓａｌｖａ动作后检测出ＲＬＳ ８０例（４８．１９％）。Ｖａｌｓａｌｖａ动作后ＲＬＳ检出率明显高于静息状态（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＴＥ静息状态下检测出ＲＬＳ ２８例（１６．８７％），Ｖａｌｓａｌｖａ动作后检测出ＲＬＳ ６８例（４１．７６％）。Ｖａｌｓａｌｖａ动作后ＲＬＳ检出率明显高于静息状态（Ｐ＜０．００５）。ｃＴＣＤ半定量分级结果：Ⅰ级少量分流２６例（１５．６６％），Ⅱ级中量分流２６例（１５．６６％），Ⅲ级大量分流２８例（１６．８７％）；ｃＴＴＥ半定量分级结果：Ⅰ级少量分流２７例（１６．２７％），Ⅱ级中量分流１９例（１１．４５％），Ⅲ级大量分流２２例（１３．２５％）。两种检查方法的分级结果差异有统计学意义（Ｂｏｗｋｅｒ检验值１４．８１８，Ｐ＝０．０１１），ｃＴＣＤ较ｃＴＴＥ检出ＲＬＳ级别高。结论 ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ均可发现患者是否存在右向左分流，判断右向左分流的程度，但ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ相比阳性率更高，Ｖａｌｓａｌｖａ动作后ＲＬＳ检出率明显高于静息状态，半定量分级结果有差异，ｃＴＣＤ较ｃＴＴＥ检出ＲＬＳ级别高。ｃＴＣＤ更适合作为ＲＬＳ的初筛手段。
【关键词】 增强ＴＣＤ；ＴＴＥ声学造影；右向左分流；隐源性卒中；卵圆孔未闭
【中图分类号】 Ｒ７４３．３３ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７３－５１１０（２０１７）２４－００２５－０７
脑卒中已成为导致国人死亡的首位病因，致残率、复发率高，是危害患者身体健康和社会发展的严重疾病。同时，脑卒中发病的平均年龄正逐年下降［１－３］，流行病学研究显示，２０～６０岁中青年缺血性脑梗死患者占全部脑卒中患者的４３％。但有一部分患者，特别是中青年患者，脑梗死病因不明，即隐源性卒中（ｃｒｙｐｔｏｇｅｎｉｃ ｓｔｒｏｋｅ，ＣＳ），导致治疗和预防均存在困难［４－５］。国内外研究认为，ＲＬＳ与ＣＳ、偏头痛、减压病等关系密切。较大量的ＲＬＳ有较高的脑梗死发生率和复发率，提示对中青年ＣＳ患者进行ＲＬＳ筛查有非常重要的意义［６－７］。ＲＬＳ指左右心房之间存在异常通道，等容收缩期或心室舒张早期，任何使胸腔压力增加的动作（尤其Ｖａｌｓａｌｖａ动作）均可使右心系统压力增高，右心－左心系统之间的压力梯度增大，血液通过异常通道出现右向左的分流。ＲＬＳ最常见的原因是卵圆孔未闭（ｐａｔｅｎｔ ｆｏｒａｍｅｎ ｏｖａｌｅ，ＰＦＯ）。目前认为经食管超声心动图（ＴＥＥ）是诊断ＲＬＳ的金标 准［８］，但因其属于微创检查，存在相对痛苦、患者耐受性差、费用较高，尤其是Ｖａｌｓａｖａ动作完成受限的缺点，因此，难以作为筛查手段。ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ因具有无创、易重复、耐受性好、安全、价格低廉，尤其是Ｖａｌｓａｖａ动作依从性好的优势，在ＲＬＳ诊断中备受关注［９］。本研究同时进行ｃＴＣＤ和ｃＴＴＥ检查，诊断不明原因中青年脑梗死患者是否存在ＲＬＳ，以评估两者的敏感性和特异性，探讨其临床应用的有效性和安全性。
１．２ 方法
１．２．１ Ｖａｌｓａｌｖａ动作训练：Ｖａｌｓａｌｖａ动作是指先快速深吸气，然后紧闭声门屏气的同时做增大腹压动作，持续１０～１５ｓ，若出现面色逐渐变红、腹壁肌肉紧张、颈静脉扩张等体征，同时ＴＣＤ频谱发生血流速度减慢、波形变锐、Ｄ峰前切迹加深、搏动指数（ＰＩ）增高，则认为Ｖａｌｓａｌｖａ动作已做完全（图１）。弹丸注射造影剂５ｓ时，嘱患者快速深吸气后屏气，做增大腹压的动作，１０ｓ后快速呼气。
１．２．２ 造影剂制作：患者稍左倾卧位，同时头为正位，在严格无菌条件下于肘前静脉留置１８Ｇ留置针，通过三通管连接２支１０ｍＬ注射器，其中１支注射器抽装９ｍＬ的生理盐水和１ｍＬ空气以及１滴患者新鲜血液，来回抽吸２０～４０次，直至充分混匀呈均匀、细密泡沫状。
１．２．３ ｃＴＣＤ检查方法：采用深圳德力凯９Ａ型双通道４深度Ｍ模经颅多普勒仪。首先对患者的脑部血管进行预检［１３］：一名ＴＣＤ检测人员应用１．６Ｈｚ脉冲波探头在颞窗探查大脑中动脉（ＭＣＡ）血流信号，调节深度５０～６０ｍｍ，取样容积１０ｍｍ，通过颈总动脉（ＣＣＡ）压迫试验证实为ＭＣＡ 血流信号。如果颞窗信号差，则选择眼窗检测对侧ＭＣＡ，调节深度９０～１０５ｍｍ，取样容积为１０ｍｍ，通过ＣＣＡ压迫试验证实为对侧ＭＣＡ血流信号。
……。
