摘自《医学参考报－神经内科频道》第362期

【据《Joumal of Medical Imaging and Radiation Oncology》2014年3月报道】题:微泡经颅多普勒超声对右向左分流的排除诊断――我们为何需要这项检查? (作者Chin AH等)

微泡经颅多普勒超声(MB-TCD)是一项被用于诊断和量化右向左分流的高度敏感的诊断性超声方法。相比10%的正常对照组,40%的卒中患者存在心脏的右向左分流(卵圆孔未闭或房间隔缺损)。导致右向左分流重要的非心源性原因是肺动静脉瘘或畸形。目前,在澳大利亚医疗机构中对隐源性卒中的诊断检查基于超声心动图,其中经食管超声心动图被认为是诊断的金标准。超声心动图虽可提供解剖学信息,但具侵入性并要求镇静;另外,近期卒中的患者可能存在活动和理解受限,要求其以半俯卧位的姿势进行检查十分不合理。MB-TCD与经食管超声心动图相比,两者对右向左分流的诊断结果几乎一致,且前者灵敏性可能更高。在很多医疗中心MB－TCD尚未充分应用,Chiu等人相信这项检查对于隐源性卒中的诊断潜力巨大。悉尼威尔士亲王医院的研究人员对MB-TCD技术进行了详细介绍并深人讨论了其相关研究进展、重要价价值、优缺点及应用前景。

serena发现MB-TCD探测到的雨帘状(大脑中动脉波形中不可计数的HITS)或阵雨样(>25HITS)模式与更高危险的卒中相关,比值比为3.5(95%CI1.29~9.87);修正相关血管性危险因素后,与隐源性卒中关系更为密切,比值比为12.4(95%CI4.08~38.09)。随机对照试验RESPECT支持伴有房间隔瘤和/或静息状态存在分流的卵圆孔未闭病变危险性高,针对高危情况行卵圆孔未闭封堵术,可使非致命性缺血卒中的风险减低。然而,这与近期发表的随机对照试验CLOSURE 1相悖。虽两项试验总体卒中风险在意向治疔分析中均未显示明显减低,但RESPECT研究指出封堵术比单独药物治疗疗效优越。

Belvis认为经食道超声心动图同MB－TCD对于探测右向分流几乎一致,但这项研究是在镇静状态下侧卧位同时进行的TCD和超声心动图。很多报道强调了在MB-TCD检查中缺少镇静可能产生更持久可靠的Valsalva动作,增加右心房压力,进而更容易揭示潜在性分流。另外,Caputi发现42%患者的分流与姿势相关,MB－TCD允许在更多姿势下检查与超声心动图相比也是一项优势。

经食道超声心动图的优势在于可以直接显示心脏解剖情况,诊断相关的血栓和运动异常,是发现心源性卒中患者的重要检查,但需要镇静且不适于存在吞咽困难的患者;而MB－TCD便于在床旁实施并能够直接评定通向大脑的潜在性栓塞。因此,MB-TCD可作为补充性检查,却不能代替超声心动图。TCD早期诊断出大量分流可以提示临床医生对患者优先进行超声心动图检查,并探寻右向左分流的其他原因(肺动静脉分流)。

MB－TCD检查的主要风险在于右向左分流的微泡可导致卒中风险。Romero报道了1例患者于MB-TCD检查后突然出现水平复视和头晕,并在MRI显示新发脑桥被盖急性梗死,但超声心动图并未显示卵圆孔未闭,其梗死原因值得怀疑。而在同一研究中其他4例注射激发盐水后出现神经系统症状者都与超声心动图一致。

Tsivgoulis的1项近期研究发现5O8例患者检查后都没有神经系统症状,提示激发盐水注射后严重的脑血管事件不超过0.3%。因此,MB-TCD可被认为是安全的。

综上,对于隐源性卒中患者来说,MB-TCD是一项探测右向左分流的敏感、便捷、非侵入性而且特异性高的技术,与经食道超声心动图结果几乎一致甚至更为敏感。对于已经开展常规TCD的科室来说,应用已有仪器便可进行这项有价值的技术,同时增加经济效益;对于那些重视神经科学并考虑开展TCD业务的医院,这项技术的有效性和便捷性可满足临床对超声的大量需求,发现需要进一步经食道超声心动图评估的患者,因此,做为卒中综合影像评估的一项内容,应更广泛的开展这项技术。
                                                             (郭雨竹 邢英琦 报道)