作者：福建省龙岩市第二医院 神经内科 林攀

上回书说，《发泡试验武功秘笈》基本功修炼法，受到各门各派的江湖人士欢迎。修炼此招式并非难事，但毕竟行走江湖，一山还有一山高。各门派在修炼基本功的时候，或提出问题，或遇到困难，萌主把发泡试验相关的一些焦点问题和解答整理成实用心法，供江湖同道们参考。各路大侠牢记心法、勤学苦练，必有一番成就。（部分内容包含个人学术观点，还望大咖前辈们批评指正！）

武当派提问：TCD发泡试验的适应人群？

       萌主：TCD发泡试验主要的检查对象是隐源性脑卒中、偏头痛、减压病等患者，因上述疾病可能与卵圆孔未闭导致的右向左分流（RLS）有关。操作规范的发泡试验安全性良好，从未发生过严重的空气栓塞事件。发泡试验检查方便、无痛苦，适合各年龄段人群，我们曾进行的发泡研究包括了数百例健康志愿者，均顺利完成了发泡试验。因此：①只要不是严重的心、肺、肝肾功能不全，能够配合检查的患者或健康人，都可以做发泡试验；②已发现脑动脉狭窄的患者，做发泡试验需再次评估检查的必要性；③不推荐在妊娠阶段进行发泡试验检查；④年龄太小的幼儿（3岁以内）因卵圆孔尚未生理性闭合，没有检查的必要；⑤外伤或术后伤口未愈合的患者，需注意做Valsalva动作是否安全、能否配合。

峨眉派提问：颞窗不好的患者可以做发泡试验吗？

       萌主：可以的。发泡试验经颞窗一般监测MCA，若颞窗受限，可选择枕旁窗监测椎动脉V4段（深度50-75mm），有研究比较过，监测MCA和VA的检出率无明显差异。理论上经眼窗监测CS、经下颌窗监测ICA也能完成发泡试验，但前者限制能量且不宜操作太久，后者容易受呼吸干扰不适合行Valsalva动作，故不推荐。

嵩山派提问：为什么使用混血激活生理盐水做气泡造影剂？

       萌主：多年来，国内外已对气泡造影剂的成分、配方做过很多研究，早期曾使用过半乳糖、SF6等微泡剂，但由于价格、稳定性等因素，目前已不使用。经研究证实，当前具有最佳检出率且经济方便的气泡造影剂是混血激活生理盐水，即“9ml生理盐水+1ml清洁空气+回抽患者的1滴静脉血”这样的配方造影剂。这种配方具有最佳检出率，可能是因为血液有乳化固定微泡的作用。

昆仑派提问：监测方式采用单通道还是双通道？

       萌主：单通道是国际认可的，双通道当然更好。做微栓子监测的时候，使用双通道头架监测能提高检出率，分析栓子来源。对于发泡试验，我们则通常采用单通道、手持探头法，更为简便、快捷、高效。

华山派提问：为什么使用双深度模式？需要注意什么？

       萌主：双深度模式反映的是同一血管不同位置的情况，配合M模能分析栓子运动轨迹、计算栓子时间差，协助鉴别伪迹，也是微栓子监测的规范式操作。双深度模式选用的深度差应大于取样容积，假设取样容积是10mm，两门深度的差值至少超过10mm，选择的MCA深度可以是50mm、62mm。

崆峒派提问：发泡试验的体位选择有没有讲究？

萌主：通常采用仰卧方式进行检查。但研究发现，左侧卧位和坐位RLS阳性率更高，故高度怀疑RLS的患者做发泡时可采取左侧卧位或坐位。机制上，左侧卧位或坐位的阳性率更高考虑和重力、Valsalva的完成效力以及PFO解剖有关。

灭绝师太提问：为什么选用18G套管针进行注射？

萌主：18G套管针管径大，能有效实现“弹丸式”团注，可以探查更多的微泡信号。

敏敏公主提问：Valsalva动作（VM）在发泡试验中重要吗？如何完成有效的VM？

萌主：非常重要，VM通过增加胸腔压力以提高阳性率。发泡阳性的患者，有40%是潜在型的RLS，即静息状态下无分流，VM状态下才发生分流，这就需要患者配合完成有效的VM。有效的VM要有一定的动作效力，可使监测的MCA收缩期流速下降30cm/s，血流监护曲线呈现为先下降后回升。

无忌哥哥提问：VM具体是如何执行的？

萌主：有效的VM一般分为两种执行方式：①传统法：深吸气后用力屏气10秒，呼气；②压力计法：对压力计用力吹气，使压力达到40mmHg并维持10秒。

空闻方丈提问：VM在什么时机执行？

萌主：在注射微泡造影剂后5秒执行。

崆峒五老提问：发泡试验监测的时间窗是多久？

萌主：随着监测时间的增加，敏感性增高，但特异性会下降。一般认为，监测20s～25s认为同时具有较高的敏感性和特异性。20s是当前默认的监测时间窗，高度怀疑RLS时，可将监测的时间窗设置为25s。

何太冲夫妇提问：发泡试验阴性，如何解释？

萌主：规范的发泡试验阴性，提示不支持RLS。若临床仍高度怀疑RLS，可改变体位、增加监测时间窗以提高阳性率，并结合其他检查方式。

鲜于通提问：发泡试验阳性，如何解释？

萌主：发泡试验阳性，提示支持RLS。“发泡试验武功秘笈”已传授大家，规范的报告应描述：①类型：固有型（静息状态出现分流），还是潜在型（静息状态不分流）；②分级：小量分流：1-10个微泡（MB）；中量分流：11-25个MB；大量分流：>25个MB。研究发现，中、大量RLS具较大的临床意义，这类阳性患者应特别重视，若检查对象为隐源性卒中或偏头痛患者，应结合其临床资料分析论证，PFO到底是“罪犯”（病因），还是“旁观者”（不是病因）。

欢迎各路大侠补充更多的疑问，在原本修炼的基础上，发掘更多更好的招式，萌主将继续完善改进心法。感谢邢英琦教授团队的技术指导，发表在2016年7月《中国卒中杂志》的《对比增强经颅多普勒超声诊断右向左分流相关问题探讨》（作者：郭雨竹，邢英琦）是本文的重要参考。