问题：
1. 梅子：请问一下，栓子监测发现栓子雨，血管狭窄超过50%，必须手术吗？手术时机是什么时候？
2. 王筱毅：周老师的讲座让我们感到微栓子监测是值得大力推广应用，对临床帮助巨大。请问一下，监测到活动的微栓子是否可以立即药物溶栓？
3. 山西白求恩医院张凯丽老师问的，静脉溶栓的栓子监测的重要意义、注意的事项。
回答：
以上三个问题均是关于阳性TCD微栓子监测结果与临床启动治疗时机的关系，其实也是关于临床应用及其意义的。需要从TCD与临床两个方面进行理解和解答。
1. TCD微栓子监测的意义和优势在于：
① 筛查栓塞发病机制
② 明确栓子来源
③ 评估斑块的稳定性
④ 评估活动性栓子的数量或出现频率与栓塞发现的关系
⑤ 评估疗效及预后。
2. TCD栓子监测在急性缺血性卒中发作超早期临床血管再通治疗时间窗内应用的劣势是：
① 对TCD医师操作的技术性和耐性要求高。
② 监测头架及探头的部署和调整耗时较长，稳定性较难把握。
③ 由于栓子出现的随机性，监测所需时间较长。
3. 鉴于以上TCD微栓子监测在临床应用的优劣势，TCD微栓子监测推荐应用于：脑血管病常规一级或二级预防的栓塞机制筛查和评估，而不推荐应用于急性缺血性卒中发作超早期临床血管再通治疗时间窗内的血管评估，尤其是进入溶栓或机械再通绿色通道的患者。原因是：
1) 从临床方面：
① 静脉溶栓和血管内治疗的选择和启动的时机，在徐安定院长、黄立安主任参与执笔和主编的2019年最新版《中国脑血管病临床管理指南》中，均有详细和具体的评估标准，以及临床策略，因此临床的治疗方法的选择和启动，应该以临床的评估标准为主。
② 在急性缺血性脑血管病急性发病期的临床实际操作中，非常强调各项治疗启动的时效性，比如DNT时间和静脉溶栓时间窗、血管内治疗时间窗等等。上述最新版的《中国脑血管病临床管理指南》也强调了，各项血液化验结果及影像学多序列的血管评估手段（TCD不例外）均以不延误静脉溶栓及血管内治疗的启动为原则。
③ TCD微栓子监测启动、部署及检测的时间耗时较长，可能会影响紧急血管再通治疗的时机。
因此，基于TCD微栓子监测的血管评估，在急性缺血性卒中发作超早期临床紧急血管再通治疗前的可行性不强，指南中推荐的级别较低。
2) 从TCD方面：
虽然TCD微栓子监测在急性缺血性卒中发作超早期临床血管再通治疗时间窗内应用中存在一定的劣势，但并不代表TCD微栓子没有实用意义，相反的，在缺血性卒中一级和二级预防中，微栓子监测发挥着独一无二的、重要的作用。
① 首先，在有缺血性卒中高险因素的人群中，在未发病以前的一级预防阶段，TCD微栓子监测可以及早地发现心源性、动脉源性等血管内栓子并判断栓子来源，评估既往栓塞的发生或可能发生的栓塞风险。达到“查未病、治未病”的效果。
② 而有一些脑血管内栓子信号，虽然出现频次高，如心源性栓子来源中的风心病、心脏瓣膜病变，尤其是机械瓣膜置换术后的病人，以及血管内治疗中产生的大量气泡栓子及微小血栓，但均较少伴随临床症状的发生，因此称为“静默性栓子，无症状栓塞”，由于缺乏紧急启动临床干预的临床指征，所以也无需采取包括静脉溶栓在内的干预性治疗手段。当然，也有一些研究认为这些无症状性的静默栓子与患者后续的认知功能受损有关。
③ 对于出现心源性栓子的病人，如：风心病、瓣膜病变，机械瓣膜置换术后的病人，TCD微栓子监测的意义可能不在于指导是否立即启动血管再通治疗，更重要的是在于，定期的复查监测，比较治疗前后微栓子的检出率变化，或可以做为评估抗凝、抗血小板等抗栓方案是否起效，是否达标的客观依据。
④ 在缺血性卒中发病急性期，入院后及时积极的微栓子监测，寻找脑栓塞发生的依据，如我前面讲课的内容提到的几个案例， TCD协助明确了责任血管，监测到脑血管内栓子并成功溯源。同时，临床方面，患者频繁的发作，并与TCD的发现相符，为临床的紧急干预提供了更加确凿的独一无二的超声证据，而临床依据以上指征积极及时地干预治疗后，最终收获良好的临床预后，也反证了TCD的准确性。这些虽然是非常难得的几个在急性期成功捕捉到的案例，在日常工作中可能很难碰到，但它恰恰证明了缺血性卒中患者积极开展TCD微栓子监测，TCD结合临床，及时发现栓塞风险（如临床的频率发作，伴大量的活动性血管内栓子）的重要性，一旦出现类似的TCD表现和对应的临床症状，TCD医生完全可以提醒临床要提高警惕、及时采取干预措施，为患者的及时治疗提供了可能。
⑤ 另一方面，虽然TCD无法参与到急性缺血性卒中发病超早期静脉溶栓或血管内治疗等再通时间窗内患者脑血管的评估的工作中，但在临床紧急干预治疗后，对本次发病的追溯病因、明确发病机制、协助确定二级预防方案，评估治疗效果，是TCD微栓子监测的更为重要的意义所在。
⑥ 因此，建议静脉溶栓及血管内治疗后的缺血性卒中病人，应及时积极地进行TCD微栓子监测，以协助临床诊疗，并将该项技术广泛的开展应用在一级及二级预防中。
⑦ 我们中心的惯例是:静脉溶栓、血管内治疗、开放性血管治疗的病人，术后TCD评估方案包括：术后三天的常规TCD监测，加上微栓子监测以及发泡试验筛查。目的是：评估血管再通情况，排查高灌注或再狭窄、闭塞风险。如果临床考虑为栓塞机制，而TCD能够检出血管内微栓子，我们就能够帮助临床确定栓子的来源，溯源发病机制，这是缺血性卒中患者在临床采取了包括静脉溶栓在内的各种干预手段以后我们TCD所能够做的，也是我们工作的意义所在。
解答二：
问题：
梅子： 保护伞堵住了之后什么办法可以减少患者梗死
回答：
这确实是介入治疗当中有可能会出现的一些问题。
首先，我们了解一下，是什么原因导致保护伞堵伞？从我们目前观察到的现象来讲，这与斑块的性质、器械的特性、术者的操作有一定的关系。
介入手术医生在评估取栓术并发症的时候会提到一个概念，叫做“血栓负荷”，它与闭塞血管的直径和长度成正比，因此我认为，在颈动脉支架成型术中也可以引入这个概念，颈动脉狭窄斑块的斑块的性质，长度和宽度，与“血栓负荷”有正相关，而血栓负荷越大，引起术中栓塞的可能性则越大。因此：
① 从颈动脉斑块性质方面，不稳定（易损性）斑块、溃疡性斑块、泥沙样或粘液性质的斑块，较之已经纤维化、钙化的稳定性斑块，其在术中机械作用下，如球囊扩张挤压斑块时，或支架释放挤压切割斑块时，产生的斑块碎片量较多，“血栓负荷”较大，这时保护伞的需要拦截的血栓量较大，且破裂的不稳定斑块血栓的形态各异，对保护伞的容纳量和拦截率可会有更高的要求，而已经满负荷的保护伞，在一定程度上会阻挡了血流的通过，满负荷的保护伞加上受阻的低速血流，则可能进一步引起血栓逃逸，导致远端血管的栓塞。
② 此外，泥沙样或粘液性的斑块容易粘附、堵塞保护伞的网眼，导致和加重保护伞的堵塞，从而减慢和阻断血流，引起栓子清除的障碍。
③ 从我们的观察来看：spider类型的保护伞从形态上来讲，是偏心型的，漏网是斜形的，栓子逃逸的风险可能更大。而NAV6类型的保护伞是中心型的，伞的位置是在血管腔内正中的，拦截血栓的能力较强，但可能发生堵伞，减慢或阻断血流的发生率较大，我们CAS术监测中常可见到，在保护伞打开和回收后两个阶段的血流速度波动较大。保护伞部署，球扩和支架释放时，血速减慢，而保护伞回收的瞬间，血速显著增快。这与伞内的血栓阻拦并减慢血流不无关系。
④ TCD术中微栓子+脑血流监测的意义就在于：动态不间断地监测血流中栓子的量及同步血流速度的变化，因此讲课中分享的案例，当保护伞中血栓负荷过大，以至于阻断血流，同时栓子逃逸，TCD持续发现栓子的数量增加与血流速度减慢之间的异常现象，并第一时间监测到术侧大脑中动脉血流的逐渐减少至中断，立即评估栓塞的发生，手术医生及时地对栓塞血管进行紧急取栓再通治疗。所以TCD被我们手术医生誉为“连续无害的超声DSA”，成为介入手术医生的第二双眼睛。
⑤ 因为，我们中心在介入术中，TCD与手术医生的配合已经很久了以后，大家也达成共识，形成我们的一种操作规范和默契：
第一、重视术前狭窄斑块性质及斑块可能产生的血栓负荷量的评估
第二、手术医生会注重器械上的选择，比如像NAV6这类保护性较好的，并且可以在导丝过了
窄斑块部位以后，保护伞第一时间在狭窄远端打开，起到了保护作用。而我们通过监测也发现这类保护装备确实减少了术中操作相关的微栓子检出率。
第三，在球扩以后以及支架打开以后，手术医生首先要了解当时的血流速度及栓子情况，尤其是血流速度较操作前有无变化。如果血流速度无明显改善，甚至有所下降，手术医生会重点留意保护伞内有没有大量的血栓或堵塞。
第四，也是比较关键，他们在支架释放成功，回收保护伞的时候，也会评估TCD血流速度有无恢复。如果出现血流速度的改善不明显或不升反降，手术医生会做一个伞下抽吸操作，这也成为他们的一种习惯，保证伞里头没有东西，以免在收伞时伞内血栓逃逸，然后再回收保护伞。
可见，这是双方的双赢：手术医生重视TCD的作用，结合起来，大家互相促进，在TCD的协助下，手术操作得以改良和优化，也会从中获益，我们也在手术当中向手术医生学习，验证我们的一些机制和推断，再回馈给手术。这是最理想的状态。
解答三：
问题：
贺老师问：常规的微栓子监测，监测时间多长，意义多大？我们通常是三十分钟，但阳性率不高怎么开展？
回答：
1. 常规微栓监测的时间是30分钟及以上。
2. 意义的话，我想已经在讲课和上述的问题当中回答。
3. 通过学习，我们都有了一个认识“栓子是可遇而不可求的”。关于阳性率低方面，我们需要从以下几个问题去考虑：
① 病例的筛选：
如果病人的发病机制不是栓塞机制，那么检出率是不高的。
② 监测的时机：
第一方面，如果启动TCD微栓子监测的时间距离起病时间点过长，比如已经治疗了一段时间再监测，那么检出率会降低的。
第二方面，在患者的整个血管评估期间，仅在规定的这30分钟监测时间内去关注他是否有微栓子，确实是检出率不高的，也恐怕是不够的。
我们中心的操作规范是：设置好监测模式，可随时启动，包括单通道和双通道的监测。从常规检测开始，就已经在监测了，并且要眼耳并用，去发现异常的声音、和频谱图像的变化，一旦出现，立即启动监测模式。
所以，常规跟监测是分不开的，我们随时都要留意。在TCD探查的任何时候，无形当中随时都在做监测，只不过没启动记录的模式。我们知道TCD血流方向、速度，频谱形态及搏动指数，还有“频音”这五大要素当中，频音就是让我们去关注是否有异常的回声信号，是我们在TCD操作当中需要重点关注的一方面，而不是要等把所有常规检测完成后，再来看这30分钟，那恐怕检出率会比较低。
③ 药物干预：
现在的一级预防普及的比较好，不管是医生或者是病人，积极程度都很高了。比如说他汀类药物的作用，对血糖、血压的严格的控制，抗凝药物的使用，确实栓子（包括心源性和动脉源性）的检出率会有所的下降。
④ 但另外一方面，我们不应该只关注神经科的脑血流微栓子，而应该把我们的工作前移，去到风湿科、心脏内外科、重症医学科乃至外科，任何可能导致栓子形成且进入脑血流，造成脑栓塞风险的临床疾病，都是我们的监测对象，我相信这一类人群，他们虽然尚未发生缺血性卒中，但可能脑血管内微栓子的检出率会明显高于我们神经科脑血管病病区，因为他们正是我们的潜在病人群，而这正是我们TCD微栓子监测工作的重要前沿领域，才能体现其在脑血管一级预防中的重要意义。
解答四：
问题：
飞不动的超人 问：我做过静脉，都是高流速，也会出现栓子信号么？
回答：
首先我们这边对脑静脉的探查还没有开展起来，我没有什么发言权。
我也知道静脉探查是非常高难度的一项检查。静脉栓子监测、静脉血栓形成监测，仅是一个设想。但我相信随着脑静脉超声探查技术的不断提高，设备的升级，在首先解决检测技术难度的问题前提下，并基于超声对栓子监测的原理，去探索一种能够监测静脉中栓子、静脉血栓形成的方法，在理论上应该是可行的。
