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PFO患者卒中复发预测因子是否不同?

发布日期【2014-11-03】 已浏览【】次

    摘自《医学参考报》神经内科频道 总第366期
   【据《Neurology》2014年6月报道】题:药物治疗的致病性PFO与其他类型PFO患者卒中复发预测因子不同(作者Thaler DE等)
    卵圆孔未闭封堵术和抗栓治疗对隐源性卒中(CS)和卵圆孔未闭(PFO)患者的卒中预防的随机对照试验结果尚模棱两可,选择适合的患者尤为重要性。封堵术可能仅对那些“PFO所致的复发风险”高的患者有益。可见,确定PFO相关卒中复发风险的预测因子是临床高度关注的问题。
    反常栓塞(RoPE)评分可以用来评估CS患者发现的PFO是偶发还是致病的。RoPE评分高(更为年轻,无血管性危险因素并存在表浅梗死)的患者更可能存在致病性的PFO,而RoPE评分低(伴有血管性危险因素并高龄)的患者其PFO可能是偶发的。
    来自波士顿塔夫斯大学医学院的David等将RoPE数据库中同时存在CS和PFO的患者分为可能存在PFO相关卒中(RoPE评分>6分,n=647)和其他(RoPE评分≤6分,n=677)两组。应用Cox生存模型检测了15项临床、5项放射线和3项超声心动图方面的对卒中复发相关的变量,并对重要变量与RoPE评分的交互作用进行了检测。
    研究结果:第1、2、3年的有效随访率分别为92%、79%和57%。总体上,较高的复发风险与TIA相关。对于所有其他预测因子来说,在两种RoPE评分分类中结果存在明显差异。对于低RoPE评分组,老龄和抗血小板聚集(与华法林相比)治疗预测复发。相反地,超声心动图特征(隔的高度移动性和小量分流)和前期(临床)卒中或TIA在高RoPE评分组中是重要预测因子。换言之,不同RoPE评分组的CS和PF0患者短期复发危险因素不同。RoPE评分低(提示事件与PFO相关可能性低)的患者卒中复发与传统血管性危险因素(如年龄)相关,和他们可能是偶发的PFO的超声心动图特征无明确相关性。相反,RoPE评分高的患者PFO的超声心动图特征与复发密切相关。这提示不同组别的卒中机制不同,对于那些RoPE评分高的首发卒中患者来说,超声心动图因素为PFO相关性提供证据意义重大。

注:与伴有PFO的CS患者相关的变量包括更为年轻的年龄、神经影像学存在的皮质梗死和以下因素的缺乏:糖尿病、高血压、吸烟和既往卒中或TIA。总评分10分的反常栓塞风险评分(RoPE评分)便是从这些变量中计算得出的


    以上发现可间接验证RoPE评分并且最终为患者筛选捉供标准。然而,单独应用RoPE评分来筛选适合经皮穿刺封堵术患者存在以下局限性:RoPE评分高的患者卒中复发风险低于RoPE评分低的患者。因此,尽管人们可能认为低RoPE评分患者从封堵术的获益有限,因为大部分卒中事件的机制与PF0无关并且封堵无法解决,但高RoPE评分患者可能受益有限,因为药物治疗后复发卒中的可能性也很低。
    值得一提的是:过去我们常常认为大量分流支持PFO相关的诊断并提示高度复发风险。事实上,研究表明CS患者通常较其他已知原因卒中患者发现的PFO大。然而,这些发现对于大分流提示高度复发风险并不充分。事实上,PICSS试验表明大分流是卒中而非卒中复发的危险因素。David等发现无传统血管性风险的患者小分流与复发高风险相关,提示除反常栓塞外其他机制可能也在PFO和CS相关中起重要作用。
    综上,RoPE评分分类的不同类型PFO的卒中复发预测因子存在差异,提示同时存在CS和PFO的患者卒中机制并不相同。超声心动图的特征仅仅与RoPE高评分亚组的卒中再发有关。
                                                                        (温瑶王旭报道)