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脑电图监测在心脏骤停后脑功能恢复中的作用

发布日期【2014-11-28】 已浏览【】次
  【据《Critical Care》2013年7月报道】题:临床综述――连续、简化的脑电图监测技术在心脏骤停后的脑功能恢复中的应用(作者Friberg H等)

  心脏骤停缺氧缺血性脑病患者临床症状的改善与否,有时会因镇静、止痛、肌松剂的应用而使得临床症状被掩盖,因此选择一种较为客观的观察 评判方法有着重要的临床意义。连续脑电监测(eEEG)可以提供连续、动态的脑电信息,对脑功能的变化进行动态监测。简化的eEEG是将原始EEG进行剪接,显示2个原始eEEG通道,同时显示振幅整合EEG(aEEG)趋势曲线,这个方法对于心脏骤停后昏迷患者的脑功能监测方便易行,但是尚未被金标准——多通道eEEG监测应用于心脏骤停缺氧缺血性脑病患者脑功能的评判。

  包含趋势图分析的aEEG,可以通过变量、压缩的时问轴来建立趋势曲线。这种趋势曲线可以帮助解读和发现某些特殊事件(如痫性发作或者背景脑电图模式的改变)。目前的经验, eEEG简化拼接和aEEG趋势分析对于背景脑电图模式的演变以及发现临床相关的脑电痫性发作非常适合。

  简易eEEG和aEEG趋势图分析较适合应用于ICU。首先,只有2个传统的脑电导联,标准滤波范围(1~70Hz);第二,构成aEEG的EEG信号被过滤,相关的伪差如呼吸(<2Hz)或者肌肉活动(大于20~25Hz)信号被削弱;第三,aEEG振幅先与10uV线性相关,之后呈半对数关系,从而增加对有临床相关性意义的低波幅段的解析;第四,aEEG的时间轴被压缩到每屏4h,甚至6h,而传统的EEG脑电图显示为每屏幕显示10s。aEEG的最高值代表EEG信号在一个时间段的高振幅,aEEG的最低值代表一段时间的低振幅。aEEG正常模式的恢复比睡眠觉醒周期恢复更有预测价值。

  心脏骤停后的癫痫、肌阵挛、脑电持续状态:心脏骤停后的患者出现癫痫发作的比率大约战友1/4,但与此同时,假性发作在重症监护病房内比较为常见,仅从临床症状鉴别较为困难,需要EEG的帮助。

  肌阵挛是心脏骤停后昏迷患者中常见的一种运动性发作类型,包括简单重复的抽搐,可以无规律或节律性,也可以自发或由刺激诱发。肌阵挛可能发生在孤立的肌肉或者扩散到面部、肢体和轴性肌肉。肌阵挛可能是皮质或皮质下起源,约20%的心脏骤停患者可见肌阵挛发作,其中源于皮质的最常见。

  肌阵挛提示预后往往较差,特别是出现在心脏骤停后早期(<24h),或者出现扩散和持续发作。但近期荷兰的一项回顾性研究表明,所有心脏骤停患者中12%的任何类型的肌阵挛发作最终结果较好,但是,低体温治疗是否影响肌阵挛的发生率、发生肌阵挛后预后尚不清楚。Lance-Adams综合征一种慢性的活动诱发的缺氧后肌阵挛发作,心脏骤停后更为常见,可能预后较好。

  心脏骤停后昏迷患者在低体温治疗中会发现较多的痫样放电,在复温后仍持续出现,此类情况是心脏骤停后神经功能预后差的指标。但缺氧后的持续痫样放电是否会对大脑产生进一步损伤,或者它只是发生缺血缺氧性脑病的一个信号,目前暂无研究针对缺氧后的持续放电进行治疗研究。然而,大多数临床医生认为可见的癫痫发作需要应用抗惊厥药物治疗,但尚无统一意见。

  心脏骤停后脑电图模式的演变:近期研究对心脏骤停后昏迷患者的EEG模式进行分类,定义了4种EEG模式,从而使得EEG更容易理解,便于提供有价值的预后信息。简化eEEG研究表明,首先出现的皮质抑制或低平模式(<10uV)常发生在心脏骤停后低温治疗的早期阶段,但无预测意义;另一方面,心脏骤停后24h持续的低水平或零电位差模式是高度提示预后差的指标;在低体温治疗期或正常体温期背景模式从不持续到持续的演变,提示预后较好;心脏骤停后自发持续的爆发抑制(BS)模式在大多数情况下表明预后差,但有例外.

  依据脑电图演变进行分类,本研究依据ICU的诊疗经验,将心脏骤停后昏迷患者分为3组,评估3组患者的不同预后。除了应用简化的eEEG和趋势图监测外,还应用一系列神经病学调查手段和生物标记测量及其他相关检查,如SSEP、常规EEG、核磁共振成像(MRI)。

  第一组包括有轻微或局限性脑损伤的昏迷患者,特征是从低温治疗期开始出现持续性反应型的EEG模式。这组患者脑干功能如瞳孔反射和角膜反射通常早期恢复。在撤除镇静药物后,患者对疼痛刺激产生运动反应。提示脑损伤的水平生物标记物――神经元特异性烯醇化酶(NSE)没有升高。这些患者相对容易识别,预后较为乐观。

  第二组患者有严重的脑损伤,特征是有平坦型或持的BS型的EEG模式,这组患者常在低温治疗期间发展成为ESE模式。而且当体温正常、停用镇静药物,仍表现为无反应型EEG模式.这些患者通常早期发生肌阵挛,并且NSE水平升高。角膜和瞳孔反射可能恢复,但是患者仍深昏迷,对疼痛刺激为伸肌反应型或无反应。大多数患者体感诱发电位(SSEP)无反应,提示预后不良。

  第三组患者损伤程度是中等,是最难评估的一组。这些患者的特点是在低温治疗期显示为反应性的eEEG模式,但是在复温期或者停用镇静药物时,发生了某些种类的痫样活动,最终演变为ESE。背景EEG活动通常是反应性的,SSEP反应是保留的,NSE水平可能低或中等水平升高。典型的MRI没有广泛的缺血性损伤。患者可能出现肌阵挛甚至全面强直阵孪性发作,但是几乎不发生在第一个24h.在这组患者中,可以幸存,积极的ICU监护也许需要延长至1~2周或更长。重复进行常规EEG检查或推荐eEEG监测指导下应用镇静药物或抗癫痫治疗来积极地治疗ESE。

结论
  简化的eEEG分析,简便易行,是监控EEG模式演变的理想方法,为评估预后提供一定的有效信息量,它能提供动态信息,适合在ICU环境中应用。
                                                                                  (王京琛 吕玉丹 报道)