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对比增强经颅多普勒超声诊断右向左分流相关问题探讨

发布日期【2016-07-19】 已浏览【】次

转自《中国卒中杂志》2016年7月 第11卷 第7期 515-529页
作者:郭雨竹,邢英琦

经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)以其对血流动力学评估的优势在众多辅助检查中脱颖而出,成为研究缺血性脑血管病病因、发病机制、治疗和预后不可或缺的手段。随着TCD仪器功能的发展,其应用领域也得以不断拓宽,TCD相关新的检查方法包括发泡试验即对比增强经颅多普勒超声(contrastenhancedtranscranial Doppler,c-TCD)、微栓子监测、卧立位脑血流、脑血管反应性、脑血流自动调节、超声助溶、功能性TCD等。
近年,随着对隐源性卒中、偏头痛发病机制研究的深入,心脏右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)受到越来越多神经科及心脏科医师的关注,国内许多医院都开展了c-TCD检查,用来诊断RLS,但检查方案存在很多差别。本文就RLS的诊断方法、c-TCD诊断RLS的原理及优势进行综述,结合本团队应用c-TCD诊断RLS方法学的相关研究,并参考国际上发表的文献,提出c-TCD诊断RLS的标准化检查方案,供国内学者及同仁进一步探讨。
1 右向左分流相关的解剖病理及临床意义
1.1 右向左分流相关解剖 RL S是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道,等容收缩期或心室舒张早期、Valsalva动作或任何使胸腔压力增加的动作均可使右心系统压力升高,右心-左心系统之间的压力梯度增大,血液通过异常通道出现右向左的分流。
RLS可分为固有型分流和潜在型分流:前者为静息状态下就存在的RLS,后者为Valsalva等使胸腔压力增加的动作下激发出的RLS。另外,RL S还可根据其出现的部位分为心内型分流和心外型分流:前者包括卵圆孔未闭(patentforamen ovale,PFO)、房间隔缺损、室间隔缺损等,后者包括动脉导管未闭、肺动静脉畸形等。以上所有异常通道类型中,RLS最常见于PFO,约95%的RLS由PFO提供通道,但并非所有PFO都伴有RL S。卵圆孔作为心房间隔胚胎时期的生理通道,供胎儿发育所需氧气和营养物质的母体脐静脉血由此进入胎儿左心。胎儿出生后氧气充满肺泡引发肺小动脉扩张,继而导致肺循环阻力和右心房压力降低;同时肺循环后回心血量增加导致左心房压力升高,以上因素共同促成房间隔的左侧原发隔紧贴右侧继发隔,达到功能上的卵圆孔闭合,70%~75%儿童在2岁时卵圆孔在解剖上完全闭合。25%~30%的成人原发隔未完全覆盖继发隔卵圆窝部,遗留裂缝样缺损即PFO。未闭的卵圆孔在功能上与瓣膜类似,即“动态的通道”,无法杜绝左右心房间的交通。RLS与房间隔缺损有所不同,房间隔缺损是左右心房间双向分流的“孔洞”,PFO由于类瓣膜的特征,通常介导单一方向的分流(主要是RLS),并且其大小可能随年龄增长而变化。左心房压力高于右心房的正常情况下通道处于关闭状态,当右心房压力高于左心房时,通道开放可出现RLS[1]。
1.2 右向左分流临床意义 PFO这一常见的先天性房间隔异常,被形象地称为“大脑的后门”[2]。RLS可以通过左右心房间开放的通道,出现反常栓塞,静脉血栓或其他栓子,如空气、脂肪或传染物等直接进入动脉循环,避过肺部的滤过,进而引发颅内缺血性卒中事件。PFO为反常栓塞及神经递质提供静脉系统到动脉系统的“短路通道”,可能引发偏头痛及各系统的栓塞事件,如冠状动脉栓塞引发心肌梗死、颅内小动脉栓塞引发脑梗死、肾动脉栓塞引发肾梗死、肢体远端小动脉栓塞引发肢端缺血等[3-6](图1,图2)。
正常人群约1/4存在RLS,传统医学认为在合并重度肺动脉高压、心室流出或流入道梗阻等情况下RLS才值得被重视。近年来,RLS的检出率随着诊断技术的改善而大大提高,有研究证实RLS是不明原因卒中患者的独立危险因素,本团队前期研究也证实RLS与偏头痛,尤其是先兆偏头痛密切相关,分流量大时更为明显[7]。还有研究表明RLS可能与减压病、斜卧呼吸-直立型低氧血症、外周动脉栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病相关[8-10]。其中,RLS引发的神经血管系统疾病对健康有重要影响。因此,相关人群的诊断及高危风险鉴别对于RLS相关疾病的治疗及预防尤为重要。

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