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发泡试验实用心法(Q&A)

发布日期【2016-09-18】 已浏览【】次

作者:福建省龙岩市第二医院 神经内科 林攀

上回书说,《发泡试验武功秘笈》基本功修炼法,受到各门各派的江湖人士欢迎。修炼此招式并非难事,但毕竟行走江湖,一山还有一山高。各门派在修炼基本功的时候,或提出问题,或遇到困难,萌主把发泡试验相关的一些焦点问题和解答整理成实用心法,供江湖同道们参考。各路大侠牢记心法、勤学苦练,必有一番成就。(部分内容包含个人学术观点,还望大咖前辈们批评指正!)

 

武当派提问:TCD发泡试验的适应人群?

       萌主:TCD发泡试验主要的检查对象是隐源性脑卒中、偏头痛、减压病等患者,因上述疾病可能与卵圆孔未闭导致的右向左分流(RLS有关。操作规范的发泡试验安全性良好,从未发生过严重的空气栓塞事件。发泡试验检查方便、无痛苦,适合各年龄段人群,我们曾进行的发泡研究包括了数百例健康志愿者,均顺利完成了发泡试验。因此:只要不是严重的心、肺、肝肾功能不全,能够配合检查的患者或健康人,都可以做发泡试验;②已发现脑动脉狭窄的患者,做发泡试验需再次评估检查的必要性;③不推荐在妊娠阶段进行发泡试验检查;年龄太小的幼儿(3岁以内)因卵圆孔尚未生理性闭合,没有检查的必要;⑤外伤或术后伤口未愈合的患者,需注意做Valsalva动作是否安全、能否配合

峨眉派提问:颞窗不好的患者可以做发泡试验吗?

       萌主:可以的。发泡试验经颞窗一般监测MCA,若颞窗受限,可选择枕旁窗监测椎动脉V4段(深度50-75mm),有研究比较过,监测MCAVA的检出率无明显差异。理论上经眼窗监测CS、经下颌窗监测ICA也能完成发泡试验,但前者限制能量且不宜操作太久,后者容易受呼吸干扰不适合行Valsalva动作,故不推荐。

嵩山派提问:为什么使用混血激活生理盐水做气泡造影剂?

       萌主:多年来,国内外已对气泡造影剂的成分、配方做过很多研究,早期曾使用过半乳糖、SF6等微泡剂,但由于价格、稳定性等因素,目前已不使用。经研究证实,当前具有最佳检出率且经济方便的气泡造影剂是混血激活生理盐水,即“9ml生理盐水+1ml清洁空气+回抽患者的1滴静脉血”这样的配方造影剂。这种配方具有最佳检出率,可能是因为血液有乳化固定微泡的作用。

昆仑派提问:监测方式采用单通道还是双通道?

       萌主:单通道是国际认可的,双通道当然更好。做微栓子监测的时候,使用双通道头架监测能提高检出率,分析栓子来源。对于发泡试验,我们则通常采用单通道、手持探头法,更为简便、快捷、高效。

华山派提问:为什么使用双深度模式?需要注意什么?

       萌主:双深度模式反映的是同一血管不同位置的情况,配合M模能分析栓子运动轨迹、计算栓子时间差,协助鉴别伪迹,也是微栓子监测的规范式操作。双深度模式选用的深度差应大于取样容积,假设取样容积是10mm,两门深度的差值至少超过10mm,选择的MCA深度可以是50mm62mm

崆峒派提问:发泡试验的体位选择有没有讲究?

萌主:通常采用仰卧方式进行检查。但研究发现,左侧卧位和坐位RLS阳性率更高,故高度怀疑RLS的患者做发泡时可采取左侧卧位或坐位。机制上,左侧卧位或坐位的阳性率更高考虑和重力、Valsalva的完成效力以及PFO解剖有关。

灭绝师太提问:为什么选用18G套管针进行注射

萌主:18G套管针管径大,能有效实现“弹丸式”团注,可以探查更多的微泡信号。

敏敏公主提问:Valsalva动作(VM)在发泡试验中重要吗?如何完成有效的VM

萌主:非常重要,VM通过增加胸腔压力以提高阳性率。发泡阳性的患者,有40%是潜在型的RLS,即静息状态下无分流,VM状态下才发生分流,这就需要患者配合完成有效的VM。有效的VM要有一定的动作效力,可使监测的MCA收缩期流速下降30cm/s,血流监护曲线呈现为先下降后回升。

无忌哥哥提问:VM具体是如何执行的?

萌主:有效的VM一般分为两种执行方式:传统法:深吸气后用力屏气10秒,呼气;压力计法:对压力计用力吹气,使压力达到40mmHg并维持10秒。

空闻方丈提问:VM在什么时机执行?

萌主:在注射微泡造影剂后5秒执行。

崆峒五老提问:发泡试验监测的时间窗是多久?

萌主:随着监测时间的增加,敏感性增高,但特异性会下降。一般认为,监测20s25s认为同时具有较高的敏感性和特异性。20s是当前默认的监测时间窗,高度怀疑RLS时,可将监测的时间窗设置为25s

何太冲夫妇提问:发泡试验阴性,如何解释?

萌主:规范的发泡试验阴性,提示不支持RLS。若临床仍高度怀疑RLS,可改变体位、增加监测时间窗以提高阳性率,并结合其他检查方式。

鲜于通提问:发泡试验阳性,如何解释?

萌主:发泡试验阳性,提示支持RLS。“发泡试验武功秘笈”已传授大家,规范的报告应描述:类型:固有型(静息状态出现分流),还是潜在型(静息状态不分流);分级:小量分流:1-10个微泡(MB);中量分流:11-25MB;大量分流:>25MB。研究发现,中、大量RLS具较大的临床意义,这类阳性患者应特别重视,若检查对象为隐源性卒中或偏头痛患者,应结合其临床资料分析论证,PFO到底是“罪犯”(病因),还是“旁观者”(不是病因)。

 

欢迎各路大侠补充更多的疑问,在原本修炼的基础上,发掘更多更好的招式,萌主将继续完善改进心法。感谢邢英琦教授团队的技术指导,发表在20167月《中国卒中杂志》的《对比增强经颅多普勒超声诊断右向左分流相关问题探讨》(作者:郭雨竹,邢英琦)是本文的重要参考。


作者简介:

   林攀,男,1984年生,医学硕士,现为福建省龙岩市第二医院神经内科主治医师,教学秘书,优秀青年医师,龙岩市卫生系统优秀带教老师。任国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会血管超声组委员,中华医学会龙岩市神经病学分会委员,中国卒中学会会员。

擅长脑血管病的诊治,从事经颅多普勒超声脑血流动力学研究,近几年主要成果:2014年率先在闽西地区开展TCD发泡试验,现为发泡试验全国多中心研究福建地区负责人;开发TCD降噪状态标识,国内首创LP标识法。目前已在国家级医学期刊发表论文7篇。

联系方式:1192260154@qq.com