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经颅多普勒超声对颈动脉内膜剥脱术围手术期脑血流的评估与应用

发布日期【2017-09-05】 已浏览【】次

摘自:宁夏医科大学学报  第38 卷10 期 2016 年10 月

作者:陈景云1, 张晨1, 潘宗1, 董亮艳1, 吴艳华1, 王伟2, 刘文庆2
(1.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经电生理室,银川750002;
2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院神经外科,银川750002)

摘要:目的探讨应用经颅多普勒超声(TCD)在颈动脉内膜剥脱术(CEA)围手术期中对脑动脉常规检查及术中监测脑血流动力学改变的意义。方法对26 例神经外科CEA 患者根据交通动脉情况分成4 组:开放组、不开放组、潜在开放组和无潜在开放组,进行术前TCD 检测,术中TCD 监测及术后TCD 复查。对术前压颈试验与术中实验性夹闭颈总动脉(CCA)不同时间各组大脑中动脉(MCA)的收缩期峰值血流速度(PSV)进行配对t 检验。结果①术前TCD 对颅内交通动脉开放情况进行评估:19 例颈动脉重度狭窄患者中有交通支开放的14 例(73.6%),无交通支开放的5 例(26.3%);7 例颈动脉中度狭窄患者中交通支潜在开放的5 例(71.4%),无交通支潜在开放的2 例(28.6%)。②术中不使用转流的TCD 血流动力学评估:26 例患者压颈即刻与压颈后1min、夹闭CCA 即刻与夹闭CCA 后3min 比较,MCA 的PSV 均出现血流速度回升(P<0.05)。③术中脑血流过度灌注的TCD 评估:7 例患者在剥脱手术完成并开放夹闭的CCA 时,术侧MCA 的PSV 出现明显增快,采取半夹闭CCA 并断续开放,同时降低患者血压,MCA 的PSV 降低。④术后TCD 复查及随访:26 例CEA 患者术后TCD 显示颅内血流明显改善的17 例,术前所有开放的前、后交通支关闭。26 例患者术后随访均未出现明显的临床症状。结论应用TCD 对CEA 患者围手术期进行监测,可评估术前侧支开放情况、术中血流动力学变化及术后手术效果,减少手术并发症;术中不使用转流术,也可获得良好手术效果。

关键词:经颅多普勒超声;脑血流动力学;颈动脉内膜剥脱术

中图分类号:R543.4 文献标识码:A DOI:10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2016.10.008


颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是导致缺血性脑卒中的最常见病因。有报道,缺血性脑卒中30% 是由颈动脉病变引起的[1]。而颈动脉重度狭窄主要原因是动脉硬化斑块形成,以中老年人多见。采用颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)取出颈部血管内的斑块,解除由于斑块造成的颈部血管中、重度狭窄,改善脑缺血状态,是公认的预防缺血性卒中的手段[2]。但为降低手术风险,减少术后并发症的发生,对患者脑血流动力学变化进行监测与评估就显得尤为重要;国外推荐经颅多普勒超声(TCD)监测或脑电图(EEG)可与残端压联合用于CEA 术中[3]。本研究采用TCD 对CEA 患者术前、术后脑动脉侧支开放情况及术中脑血流动力学变化进行综合评估,探讨TCD 在CEA 患者围手术期脑动脉常规检查及术中脑血流动力学监测的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013 年10 月-2015 年2 月我院神经外科收住需行CEA 手术患者26 例。男20 例,女6 例;年龄45~78 岁,平均年龄67 岁;病程2 周~2 年。临床表现为一侧颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)14 例(54%);一侧肢体无力、不完全失语6 例(23%);头痛为主者6 例(23%)。实施CEA手术26 例次,左侧17 例次,右侧9 例次。所有患者术前经TCD、超声科颈部血管彩色多普勒血流显像(CDFI)与颈动脉数字减影血管造影(DSA)确诊为症状性颈内动脉(ICA)或(和)颈总动脉(CCA)中、重度狭窄,重度(70%~99%)狭窄19例;中度(50%~69%)狭窄7 例。26 例次手术中均施行患侧大脑中动脉(MCA)监测。

1.2 研究方法

1.2.1 检查仪器TCD 常规检查采用深圳德力凯EMS-9PB 经颅多普勒超声检测仪1.6MHz 脉冲多普勒探头;术中监测超声仪同上,带有监护头架,1.6 MHz 脉冲波监测探头。

1.2.2 术前常规检查及对前、后交通支的评估

1.2.2.1 TCD 常规检查方法嘱受检者仰卧及侧卧位,安静状态下使用1.6MHz 脉冲波探头经

颞窗和枕窗检测。经颞窗检测双侧MCA、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉末端(TICA)、大脑后动脉(PCA);经枕窗检测双侧椎动脉(VA)及基底动脉(BA)。所有检测血管记录血流方向、血流速度、搏动指数(PI)频谱形态等血流动力学参数[2]。必要时做颈动脉压迫试验,观察患侧MCA 血流动力学变化,判断有无交通支开放。

1.2.2.2 前交通支开放、潜在开放及关闭诊断标准开放:①患侧MCA 呈低搏动性血流频谱改变;②压同侧颈总动脉(CCA),患侧MCA 血流速度不降低,压对侧CCA 时,患侧MCA 血流速度明显降低;③对侧ACA 血流速度代偿性增快,患侧ACA 血流方向逆转。潜在开放:压对侧CCA时,患侧MCA 血流速度增快。关闭:术后复查患侧大脑前动脉血流方向恢复正常为前交通动脉关闭。

1.2.2.3 后交通支开放、潜在开放及关闭诊断标准开放:①患侧PCA 血流速度明显增快;②

VA-BA 血流速度增快。潜在开放:压患侧CCA时,患侧PCA 血流速度增快。关闭:术后复查PCA 流速下降至正常,两侧对称,为后交通动脉关闭。

1.2.3 术中TCD 监测及血流动力学评估

1.2.3.1 术中监测方法患者麻醉后手术体位,于头部固定术中监测头架,将监测探头固定于术侧颞窗,对术侧MCA 进行单通道单深度监测。记录MCA 血流频谱, 测量MCA 峰值血流速度(PSV)。

1.2.3.2 术中转流术的TCD 评估标准当术中首次试验性夹闭患侧CCA 时,立刻测量MCA 的

PSV,如TCD 提示MCA 的PSV 较夹闭前基础流速下降40%~50%就应采用转流术;如TCD 提示MCA 的PSV 下降小于夹闭前基础流速的40%,则不需要术中使用转流[4]。

1.2.3.3 术中过度灌注的TCD 评估标准当术中完全开放患侧夹闭的颈动脉时,立刻测量MCA 的PSV,如TCD 提示MCA 的PSV 较夹闭前基础流速增高150%,则有可能出现颅内血流过度灌注现象[5-6]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 13.0 统计软件进行分析,对术前压颈前后与术中实验性夹闭CCA 不同时间各组

MCA 的PSV 值进行配对t 检验或两独立样本均数的t 检验,P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEA 患者术前TCD 对颅内交通动脉开放的评估结果19 例颈动脉重度狭窄患者中有前交通支和患侧后交通支开放者14 例(73.6%)(开放组),无前交通支或患侧后交通支开放者5 例(26.3%)(不开放组)。7 例颈动脉中度狭窄患者有前交通支和后交通支潜在开放者5 例(71.4%)(潜在开放组),无交通支潜在开放者2 例(28.6%)(无潜在开放组)。

2.2 CEA 患者术中不使用转流的TCD 血流动力学评估结果开放组、不开放组、潜在开放组术前压颈试验与术中实验性夹闭CCA,随着阻断血流时间的延长,压颈即刻与压颈后1min、夹闭CCA 即刻与夹闭CCA 后3min 比较,MCA 的PSV 均出现血流速度回升(P<0.05),有2 例无潜在开放者未做统计检验,其术前压颈即刻和压颈1min,MCA 的PSV 均值分别为41.58 和45.73cm·s-1;术中夹闭CCA 即刻和CCA 夹闭后3min,MCA 的PSV 均值分别为40.11 和44.23cm·s-1,见表1、图1(封4)。19 例颈动脉重度狭窄患者中有5 例患者术前压颈试验前、后与术中实验性夹闭CCA 前、后MCA的PSV 分别下降42.3%和44.8%,在持续压颈1min 与持续CCA 夹闭3min 后,MCA 的PSV 分别下降38.2%和39.7%(下降小于夹闭前基础流速的40%),故术中未使用转流术。而且,术前压颈试验与术中实验性夹闭CCA 比较TCD 对其脑血流的监测显示:压颈即刻与CCA 夹闭即刻的PSV 比较、压颈1min 后与夹闭3min 后PSV 比较差异均无统计学意义(P 均>0.05),见表2

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