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不明原因中青年脑梗死RLS诊断cTCD和cTTE对比研究

发布日期【2019-02-27】 已浏览【】次

摘自:中国实用神经疾病杂志2017年12月第20卷第24期
作者:宋彬彬 段智慧 杜艳娇 王瑞琼 商丹丹 李 丽
【摘要】 目的 对比增强经颅多普勒和经胸超声心动图声学造影对于不明原因中青年脑梗死患者右向左分流的诊断价值,探讨对于不明原因中青年脑梗死患者RLS的诊断方法。方法 选取2015-01—2017-09洛阳市中心医院收治的不明原因中青年脑梗死患者166例,以激活生理盐水作为造影剂,选取肘前静脉注射,并结合Valsava动作,所有患者均同时进行cTCD和cTTE,诊断是否存在RLS,依据静息状态和Valsava动作是否存在分流分为固有型分流和潜在型分流,如果固有型分流Valsava动作后等级增高,则采用增高后的等级。结果 166例患者中cTCD检测出RLS 80例(48.19%),cTTE检测出RLS 68例(40.96%),差异有统计学意义(P<0.005)。cTCD静息状态下检测出RLS 27例(16.27%),Valsalva动作后检测出RLS 80例(48.19%)。Valsalva动作后RLS检出率明显高于静息状态(P<0.005)。cTTE静息状态下检测出RLS 28例(16.87%),Valsalva动作后检测出RLS 68例(41.76%)。Valsalva动作后RLS检出率明显高于静息状态(P<0.005)。cTCD半定量分级结果:Ⅰ级少量分流26例(15.66%),Ⅱ级中量分流26例(15.66%),Ⅲ级大量分流28例(16.87%);cTTE半定量分级结果:Ⅰ级少量分流27例(16.27%),Ⅱ级中量分流19例(11.45%),Ⅲ级大量分流22例(13.25%)。两种检查方法的分级结果差异有统计学意义(Bowker检验值14.818,P=0.011),cTCD较cTTE检出RLS级别高。结论 cTCD和cTTE均可发现患者是否存在右向左分流,判断右向左分流的程度,但cTCD和cTTE相比阳性率更高,Valsalva动作后RLS检出率明显高于静息状态,半定量分级结果有差异,cTCD较cTTE检出RLS级别高。cTCD更适合作为RLS的初筛手段。
【关键词】 增强TCD;TTE声学造影;右向左分流;隐源性卒中;卵圆孔未闭
【中图分类号】 R743.33  【文献标识码】 A  【文章编号】 1673-5110(2017)24-0025-07
脑卒中已成为导致国人死亡的首位病因,致残率、复发率高,是危害患者身体健康和社会发展的严重疾病。同时,脑卒中发病的平均年龄正逐年下降[1-3],流行病学研究显示,20~60岁中青年缺血性脑梗死患者占全部脑卒中患者的43%。但有一部分患者,特别是中青年患者,脑梗死病因不明,即隐源性卒中(cryptogenic stroke,CS),导致治疗和预防均存在困难[4-5]。国内外研究认为,RLS与CS、偏头痛、减压病等关系密切。较大量的RLS有较高的脑梗死发生率和复发率,提示对中青年CS患者进行RLS筛查有非常重要的意义[6-7]。RLS指左右心房之间存在异常通道,等容收缩期或心室舒张早期,任何使胸腔压力增加的动作(尤其Valsalva动作)均可使右心系统压力增高,右心-左心系统之间的压力梯度增大,血液通过异常通道出现右向左的分流。RLS最常见的原因是卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。目前认为经食管超声心动图(TEE)是诊断RLS的金标 准[8],但因其属于微创检查,存在相对痛苦、患者耐受性差、费用较高,尤其是Valsava动作完成受限的缺点,因此,难以作为筛查手段。cTCD和cTTE因具有无创、易重复、耐受性好、安全、价格低廉,尤其是Valsava动作依从性好的优势,在RLS诊断中备受关注[9]。本研究同时进行cTCD和cTTE检查,诊断不明原因中青年脑梗死患者是否存在RLS,以评估两者的敏感性和特异性,探讨其临床应用的有效性和安全性。
1.2 方法
1.2.1 Valsalva动作训练:Valsalva动作是指先快速深吸气,然后紧闭声门屏气的同时做增大腹压动作,持续10~15s,若出现面色逐渐变红、腹壁肌肉紧张、颈静脉扩张等体征,同时TCD频谱发生血流速度减慢、波形变锐、D峰前切迹加深、搏动指数(PI)增高,则认为Valsalva动作已做完全(图1)。弹丸注射造影剂5s时,嘱患者快速深吸气后屏气,做增大腹压的动作,10s后快速呼气。
1.2.2 造影剂制作:患者稍左倾卧位,同时头为正位,在严格无菌条件下于肘前静脉留置18G留置针,通过三通管连接2支10mL注射器,其中1支注射器抽装9mL的生理盐水和1mL空气以及1滴患者新鲜血液,来回抽吸20~40次,直至充分混匀呈均匀、细密泡沫状。
1.2.3 cTCD检查方法:采用深圳德力凯9A型双通道4深度M模经颅多普勒仪。首先对患者的脑部血管进行预检[13]:一名TCD检测人员应用1.6Hz脉冲波探头在颞窗探查大脑中动脉(MCA)血流信号,调节深度50~60mm,取样容积10mm,通过颈总动脉(CCA)压迫试验证实为MCA 血流信号。如果颞窗信号差,则选择眼窗检测对侧MCA,调节深度90~105mm,取样容积为10mm,通过CCA压迫试验证实为对侧MCA血流信号。
……。

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