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柳叶刀神经病学杂志:2017年卒中大事记

发布日期【2017-12-19】 已浏览【】次

-转自:医脉通神经科

导读 

2017年已经接近尾声,每年都会有业界专家在《柳叶刀·神经病学》杂志上发文,对神经病学各个领域一年间的重要进展进行盘点。今年,卒中领域的重要进展总结由首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授和王拥军院长完成,一起来看看。



1卵圆孔封堵术与卒中

2017年,卒中干预领域在若干方面均取得了重大进展。首先是关于卵圆孔未闭(PFO)封堵术,3项随机对照试验同时报告了隐源性卒中发作后进行PFO封堵术的安全性和有效性。


CLOSE研究招募了最近发生归因于PFO的卒中患者,伴有相关的房间隔动脉瘤或大型右向左心房间分流。与单独使用抗血小板治疗相比,同时使用PFO封堵术和抗血小板治疗的患者,复发性卒中的发生率较低(风险比[HR] = 0.03,95%CI,0.00-0.26;p = 0.001),5年内每20例接受PFO封堵术治疗的患者可有1例避免卒中发生。不过,PFO封堵术也与房颤风险增加有关(4.6% vs 0.9%,p = 0.02)


Gore REDUCE研究同样表明,与单独使用抗血小板治疗相比,给予患者PFO封堵术联合抗血小板治疗可以显著降低新发和复发性卒中风险(复发卒中:1.4% vs 5.4%;HR = 0.23,95%CI,0.09-0.62;p = 0.002;新发卒中:5.7% vs 11.3%;相对风险[RR] = 0.51,0.29-0.91,p = 0.04)。此外,PFO封堵术与设备相关并发症有关(1.4%),并且与CLOSE研究的结论类似,PFO封堵术可引起房颤(6.6% vs 0.4%,p = 0.001)


RESPECT研究则报告了PFO封堵术后的长期随访结果(平均5.9年),显示与单独使用药物治疗相比,PFO封堵联合抗凝药物治疗复发性卒中发生率更低(HR = 0.55,95%CI,0.31-0.999;p = 0.046)


总之这3个研究显示,对于归因于PFO的隐源性卒中患者,PFO封堵术联合药物治疗似乎优于药物单独治疗。


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2前循环卒中患者机械取栓后的长期获益

另外两项2017年发表的具有重大临床意义的文章,重点关注了机械取栓术对于前循环大血管卒中患者的获益是否可持续。REVASCAT研究显示,在术后12个月,机械取栓术可以减少残疾(调整比值比[OR] = 1.8,95%CI,1.09-2.99),并且可以提高健康相关生活质量(通过平均EQ-5D评估,机械取栓+药物治疗 vs 单独药物治疗:0.46 vs 0.33,p = 0.01)


来自MR CLEAN研究的数据同样证实了这些发现,血管内治疗对卒中患者长期功能结局的获益,在手术后2年仍然存在。


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3缺血性卒中的治疗时间窗

在急性缺血性卒中治疗的时间窗方面,2017年也取得了重大进展。CRISP研究使用CT灌注来选择具有小缺血核心和大缺血半暗带的患者,进行血管内取栓术。研究显示,手术可以为18小时内接受治疗的患者带来有利的结果,接受血管内治疗的患者与未接受治疗的患者NIHSS评分改善比例分别为83%和44%(p = 0.002)


另外第三届欧洲卒中组织大会上公布的DAWN研究结果显示,在卒中发作24小时内,同样有患者可以从中获益。这些结果表明,对于一些患者而言,血管内治疗的时间窗(症状发作后6小时内)可以显著延长。


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4阴性结果的临床研究

虽然临床研究如果能够带来阳性结果,从而改变临床实践是最令人兴奋的,不过一些阴性结果的研究同样具有相当的影响力,CLEAR III研究便是其中之一。


该研究探讨了溶栓治疗对脑室内出血的影响,研究入组了500例患者,常规放置脑室外导管,给予患者1mg阿替普酶(每8小时,最多12次)或生理盐水进行灌注。研究两组间的主要疗效终点(180天时改良Rankin量表评分≤3分)是相似的(阿替普酶组48%,盐水组为45%;RR = 1.06,95%CI,0.88-1.28;p = 0.554),因此,阿替普酶治疗并没有改善功能结局。


尽管如此,阿替普酶组患者病死率(18% vs 29%)、脑室炎(7% vs 12%,P = 0.048)和严重不良事件(46% vs 60%,P = 0.002)均更低,因此,为了能够有效地减少脑室内血凝块,研究者呼吁对此展开进一步研究。


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5干细胞治疗的前景

最后要介绍的是干细胞疗法的临床进展。在MASTERS研究中,急性缺血性卒中患者在发病后24小时至48小时之间,被分配到静脉内多潜能成体祖细胞(4亿或12亿个细胞)或安慰剂治疗组中。尽管90天时并没有观察到神经学结局的显著改善(OR = 1.08,95%CI 0.55-2.09;p = 0.83),但治疗安全且耐受性良好。


此外,针对24小时至36小时之间接受治疗患者的事后分析表明,1年随访时,患者的结局存在获益,这提示我们将来需要更多研究来证实这些发现。

小结

2017年的研究成果横跨试验性领域和临床领域,有助于回答当前和未来数种治疗方案的安全性、有效性和适用性等各种关键问题。根据这些关键的研究结果,卒中管理指南有待再次被重写。