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神经重症监护十大错误观念,你“中招”了吗?

发布日期【2019-05-10】 已浏览【】次

错误观念

只有神经重症医师需要关注大脑

在急性脑损伤时,处理中枢神经病理生理需要特定的专业技能。然而,即使在入住ICU的首要原因为颅外因素,大脑仍然会因不同原因受影响,比如:氧输送不足、血脑屏障破坏、镇静剂的副作用和兴奋性毒性。由此产生的大脑功能障碍包括谵妄、脑病、昏迷和癫痫发作。因此,所有重症监护应结合神经重症监护,在首要治疗目标同时保护大脑。

神经监护仪:“脑循环+脑功能+基本体征”多模态同步监测

1、脑外伤、蛛网膜下腔出血(SAH)后的癫痫、脑血管痉挛同步监测

2、缺氧、缺血性脑血管病(HIE)的癫痫发作与血管再通同步监测

3、脑死亡的联合判定

4、神经血管偶联评估

错误观念

神经重症病人的临床体检难以做到
这类病人的临床体征是我们重要的神经监测指标。应至少在入院时和进行意识、认知、脑干和运动功能的临床评估。镇静剂会干扰神经系统检查。除了特定的适应症(如:控制颅内压(ICP)、癫痫、或目标体温管理)之外,在重型颅脑损伤应少用镇静剂。它们应该滴定使用,一旦没有适应症应及时停用。

视频脑电图仪:脑地形图、睡眠分期、多种分析算法;极强抗干扰能力等

1、癫痫的诊断及对癫痫发作类型及综合征的诊断

2、对昏迷病人意识状态的评估;癫痫外科前癫痫灶定位

3、非惊厥持续状态的诊断

错误观念

在创伤性脑损伤患者中不应再监测ICP

ICP监测被认为会增加治疗强度,继而给患者带来潜在的损伤并不能改善预后。Best-TRIP研究经常被错误的作为反对监测ICP的证据,而该研究将监测应用与治疗滴定进行了不恰当的组合。现在争论的焦点不应该是如何针对ICP进行监测或治疗,而是如何解释和处理。

多模态同步监测系统:TCD+无创连续血压+ICM+

1、连续无创血压监测、连续脑血流监测、无创颅内压

2、脑血流自动调节能力评估、个体化血压控制

3、最优灌注压

等等

错误观念  

ICP治疗阈值在20或22 mmHg
在一些有影响力的指南中将ICP治疗阈值定位到20-22mmHg,这意味着21mmHgICP是可以接受,而23mmHgICP需要积极的治疗。这种策略显然是很荒谬的,因为它忽略了测量误差,同样也忽略了一些现代观念如: ICP压力-时间变化等。在一些干预性研究中,对超过20mmHg阈值进行早期处理(如:积极治疗、去骨瓣减压或低体温等)均显示弊大于利。而分级方法相对合理,积极的处理措施应保留给那些经低强度治疗无效并ICP持续维持在高于25-30mmHg的病人。

剑桥大学ICM+软件分析平台:

1、以德力凯TCD为载体,可接入多种设备信号,进行同步监测

2、对接入的信号数据进行整合分析,得出二次参数如脑血流调节参数、最优灌注压等等。

错误观念

氯胺酮升高颅内压
在非机械通气(非急性脑损伤)患者的小样本研究中报道了氯胺酮引起的ICP升高。事实上,氯胺酮作为机械通气患者的辅助镇静药物,通过拮抗NMDA受体产生神经保护作用、抑制有害的皮层去极化扩散、控制难治性癫痫等机制可以降低ICP。

自动探头监护系统:

1、自动检索颅内血管、自动定位目标血管、自动追踪最佳血流信号

2、连续4h以上脑血流长程监测

3、全球唯一

错误观念

蛛网膜下腔出血患者应接受3H疗法
在以往,为预防迟发性脑缺血和脑血管痉挛而采取积极的液体负荷(导致血液稀释)、同时收缩血管提高动脉压等措施。这种策略是不可信的,而且可能对中位年龄50 - 60岁、心肺并发症常见的该类人群中有害。目前指南建议反对血液稀释并正常容量负荷。针对迟发性脑缺血应通过逐步提高并滴定ABP水平同时评估神经系统功能。对于诊断或治疗反应不确定时,其他的方法可以帮助确定或排除迟发性脑缺血的诊断并非所有蛛网膜下腔出血患者的迟发神经功能恶化都是由于脑血管痉挛。

便携一体机:

1、脑血管痉挛监测、颅内压增高监测、脑死亡判定

2、术中脑血流监测

3、常规脑血流检查、发泡试验、微栓子监测

等等

错误观念

心跳骤停后无需控制体温
支持院外心跳骤停目标体温管理维持在32-34℃之间的证据比预想中差。目标体温管理在33℃或36℃对预后并无差别。但这些并不能成为否定心跳骤停后控制体温的依据。目前仍支持目标体温在32-34℃,以为该目标相对均衡且可避免过低体温可能存在的不良事件。不过目前仍有较多的TTM研究目标体温定于36℃。

错误观念

低血糖对大脑有害,而高血糖没有

大脑损伤后最佳目标血糖控制仍有争议。严格血糖控制至正常空腹水平会增加低血糖风险,尤其在缺乏经验的人员实践中。在小型观察性研究中,正常(低)血糖水平与脑血糖渗透量降低有关,并会导致底物输送提升。另一方面,高血糖是心跳骤停后神经功能预后及病死率的独立危险因子。根据最近的一项荟萃分析,严格血糖控制可略改善TBI患者神经功能预后,并有统计学意义。所以,关于最佳目标血糖控制的争论还远远没有结束,同时不能忽视的是,在神经危重症患者中无论是低或高血糖均与较差的临床预后相关。

肌电图/诱发电位仪:

1、肌电图、神经电图、视觉诱发、听觉诱发、体感诱发等

2、糖尿病性、肾毒性周围神经病变;神经源性、肌源性损害;重症肌无力、多发性肌炎、肌无力综合征的诊断

3、诈聋、诈盲等司法鉴定

错误观念

急性缺血性脑卒中时,再灌注治疗应在症状出现后3小时内完成

缺血性脑卒中时,常规溶栓治疗时间窗3h对以下情况(年龄≤80岁、无同时合并糖尿病及既往卒中病史、NIHSS评分≤25、无口服抗凝药物史、影像学缺血性损伤面积不超过大脑中动脉供血区1/3)时间窗可延长至4.5h。机械取栓时,推荐时间窗为损伤后6h,如采取penumbra系统取栓可延长时间窗16h取栓术时避免采用全麻。

脑血流术中监测:

双通道各项参数均可以独立调节,特别是速度量程,全球唯一

在颈动脉内膜剥脱术时,患侧和健侧的脑血流差异较大,双通道速度量程独立调节,更直接更清晰的看到健侧和患侧的血流频谱变化。

错误观念

脑出血时血压的控制:矛盾的试验

由于入选标准、干预时机、预后、抗高血压药物、收缩压目标等不同,导致如何解读最近的关于脑出血后高血压治疗的研究变得较为复杂。在这些研究中,所纳入的患者脑出血量相对较小,且达到目标血压时间不一(从4.5-24h)。早期强化控制收缩压至140mmHg可以减少血肿扩张,但不能改善神经系统预后或病死率。在ATACH-2研究中,更积极的将血压控制至110-140mmHg与目标血压140-180mmHg对比时,未能发现更多的获益,但会有较高的肾脏并发症的发生率。简言之,ICH时控制收缩压可减少血肿扩张,但不应低于140毫米汞柱。

荷兰Finometer无创连续血压测量仪:

1、血压参数、心功能参数、血管外周阻力参数、自主神经功能参数等

2、和平号空间站、美国宇航局、哈佛大学、中国航天中心、天坛医院、宣武医院、吉林大学第一医院等等全球用户。

“颅脑健康 智能诊断方案提供商

神经重症ICU-多模态同步监测解决方案提供商

【来源】新青年麻醉论坛